第二节
神经阻滞麻醉

神经阻滞是将局麻药注射至神经干、神经丛或神经节旁，暂时的阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。本节将就临床上常用的几种神经阻滞方法进行阐述。

一、神经阻滞适应证

手术部位局限于某一或某一些神经干（丛）所支配的范围，并且一次阻滞时间能满足手术的需要。随着神经鞘内置管技术的普及，连续神经阻滞已广泛应用于临床。

二、神经阻滞禁忌证

1. 穿刺部位有感染、肿瘤。

2. 严重畸形致解剖变异。

3. 有凝血功能障碍者。

4. 对局麻药过敏者。

三、神经阻滞注意事项

1. 神经阻滞多为盲探性操作，要求患者清醒合作，操作者必须熟悉解剖定位的标志，操作力求准确、轻巧；有条件的医院现已全面开展超声引导下的神经阻滞技术，操作的安全性得以大大提高。

2. 某些神经阻滞有几种入路，应选用简便、安全的方法。

3. 术前应向患者解释麻醉的特点，使患者有充分的心理准备。

四、颈神经丛阻滞（cervical plexus block）

1. 颈丛解剖：颈丛由第1～4颈神经的前支组成，位于胸锁乳突肌上部的深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方，并发出感觉支和运动支（表5-1）。颈丛有4个皮支，均发自颈2～4神经根。它们从胸锁乳突肌后缘中点处穿出，支配颈部前外侧皮肤。

2. 适应证：适用于颈项部手术：如甲状腺手术、颈椎手术、气管切开等。

3. 禁忌证：

（1）难以维持呼吸道通畅者禁用。

（2）双侧颈深丛阻滞应禁用，因可能阻滞双侧膈神经或喉返神经引起呼吸抑制。

4. 颈浅丛阻滞方法：

（1）体位：患者仰卧位或者半坐位，头转向阻滞对侧。

（2）穿刺点：胸锁乳突肌后缘中点。

（3）进针角度：沿着胸锁乳突肌后缘进针，在胸锁乳突肌后缘皮下分别向垂直方向、头侧及尾侧呈扇形各注射5mL局麻药。

（4）注药目标：注射的目的是使皮下浸润的局麻药分布至颈筋膜及胸锁乳突肌深面。应避免进针过深（>1～2cm），减少蛛网膜下腔或者椎动脉内注射的风险。

（5）阻滞方法和围术期管理：颈浅丛阻滞时患者的不适感较小，起效时间为10～15min。头颈部手术时，应避免术前及术中过度镇静，以免增加气道管理的困难。由于颈部的感觉神经分布情况复杂，并且双侧的神经交叉支配，颈丛阻滞效果往往不完善。必要时，外科医生可以在颈丛阻滞的基础上进行局部浸润麻醉。

5. 颈深丛阻滞方法：

（1）体位：患者体位与颈浅丛阻滞时相同。需识别三个解剖结构：乳突、C6横突和胸锁乳突肌后缘。

（2）穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘、环状软骨水平容易触摸到C6横突。然后将乳突与C6横突画线连接起来。画好连线后，C2到C4部位进针点可做如下标记：第2颈椎（乳突尾侧2 cm）、第3颈椎（乳突尾侧4 cm）、第4颈椎（乳突尾侧6cm）。

（3）进针角度：垂直进针，稍微偏向尾侧进针有助于防止穿刺针意外刺向脊髓。缓慢进针直到触及横突。此时，退针1～2mm并固定好穿刺针回抽无血后注射4～5mL局麻药。拔针后，按顺序在不同节段水平重复以上步骤。

（4）改良方法：第4颈椎横突穿刺一次注入10～15mL。

（5）一般采用C4一针法进行颈丛麻醉，多用于颈前部（甲状腺手术）麻醉，而对颈后部（颈椎后开门减压术）无效，需采用上述三点法。

6. 如何定位第4颈椎横突？

（1）乳突尖至锁骨中点连线中点。

（2）相当于成人男性喉结上缘与胸锁乳突肌后缘交点。

（3）该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近。

7. 颈丛神经阻滞常用局麻药：

（1）可选用0.25%布比卡因（左布比卡因）、0.25%罗哌卡因或1%利多卡因。

（2）临床常用0.25%布比卡因（左布比卡因）和1%利多卡因混合液。

（3）总剂量不能超过所用局麻药的一次最大限量，由于颈部血管丰富且多为甲状腺手术，一般不主张在局麻药液中加入肾上腺素。

8. 颈丛神经阻滞常见的并发症及防治措施（表5-2）。

五、臂神经丛阻滞（brachial plexus block）

1. 解剖：臂丛神经由C5～C8及T1脊神经前支组成，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与。自起始处向远端下行，臂丛的各段分别命名为根、干、股、束以及各终末分支。C5～C8和T1前支发出的五个神经根形成三个神经干（上干、中干和下干），其在前、中斜角肌之间发出，位于颈后三角底部。臂丛的跟段位于椎前筋膜的深面，而干段被椎前筋膜的外侧延续（即腋鞘）所包绕。臂丛各干在锁骨后面、腋窝顶端分为前后两股。六股形成三束，根据它们与腋动脉的关系分别命名为外侧束、内侧束和后束。从此处开始，各束向远端下行，形成各个终末分支（表5-3）。

2. 适应证：肩关节以下的上肢手术。

3. 禁忌证：

（1）穿刺部位感染。

（2）同时行双侧上肢手术。

4. 臂丛神经阻滞方法分类：

（1）肌间沟阻滞法：

1）肌间沟阻滞法解剖标志：为前、中斜角肌间隙。2）适应证：肩部手术、上臂近端和锁骨外侧的手术；联合尺神经阻滞可以行前臂和手部手术；置管后术后连续臂丛阻滞镇痛。3）禁忌证：颈部感染；对侧喉返神经麻痹；对侧膈神经麻痹；抗凝和溶栓治疗；颈部解剖变异，如手术、放疗及创伤后改变。4）体位：去枕仰卧位，头转向对侧，手臂自然置于床上。识别解剖标志为锁骨、胸锁乳突肌锁骨头后缘和颈外静脉（通常在臂丛干段水平横跨肌间沟）。抬头，深吸气使肌肉标志更加清楚。5）穿刺点：前中斜角肌间隙，锁骨中点上3～4cm，即第六颈椎水平为穿刺点。穿刺针进针方向和角度：穿刺针向内，向尾侧30°～40°，同时略向后。6）用药总量：20～25mL。7）局部麻醉药的种类：短时间手术可选用1.5%利多卡因；中、长时间手术可用布比卡因0.25%～0.375%用于麻醉、0.125%～0.25%用于镇痛或用罗哌卡因0.375%～0.5%用于麻醉、0.2%用于镇痛；局麻药液内可加入地塞米松、吗啡或布托啡诺等辅助药物。8）肌间沟阻滞方法的优点：操作简单，对肥胖或不易合作的小儿也较为适用；小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部；不易引起气胸。9）肌间沟阻滞方法的缺点：尺神经阻滞不完全；可能损伤椎动脉或颈静脉，造成血管内误注；可能引起星状神经节、喉返神经和膈神经的阻滞（概率几乎为100%）；有误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险；不能同时进行双侧阻滞；低位肌间沟法阻滞时可能刺破胸膜产生气胸。

（2）腋路阻滞法：

1）体位：患者仰卧位，头偏向对侧，肘关节呈90°弯曲并固定手臂。2）穿刺点：腋动脉搏动最高点。3）进针方向：针头斜向腋窝方向，与动脉呈20°夹角。4）给药时机：出现落空感，针头随动脉搏动而摆动。5）用药总量：30～35mL。6）腋路阻滞优点：位置表浅，易于阻滞；不会引起气胸；不会造成膈神经、迷走神经或喉返神经阻滞；无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险。7）腋路阻滞缺点：上肢外展有困难或腋窝有感染、肿瘤者不能用此法；易发生局麻药毒性反应；上臂阻滞效果较差，不适用于肩关节及肱骨部位的手术。

（3）锁骨上阻滞法：

1）体位：平卧，患侧肩垫一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸，手腕外展，掌心朝上。该阻滞方法的主要标志是胸锁乳突肌锁骨头的外侧以及锁骨。2）穿刺点：锁骨中点上方1～1.5cm。3）进针方向：向内、向后、向尾侧。4）用药量：20mL。5）锁骨上阻滞优点：定位简便，膈神经阻滞发生率低。6）锁骨上阻滞缺点：气胸发生率高，临床已少用。但随着超声技术的普及，锁骨上入路臂丛神经的阻滞又重新登上了历史舞台。

（4）锁骨下血管旁阻滞法：

1）穿刺点入路：喙突入路及近端锁骨下入路。2）锁骨下血管旁阻滞优点：用小剂量可达到较完善的阻滞效果；麻醉前有上肢及肩部疼痛者，穿刺不必移动上肢；局麻药误注血管的可能性较小；不会注入硬膜外间隙或蛛网膜下隙。3）锁骨下血管旁阻滞缺点：可能引起气胸；不能同时进行双侧阻滞；穿刺若无异感，失败率可达50%。4）锁骨下血管旁阻滞适应证：肩关节以下的上肢手术，包括上臂远端、前臂和手部；术后连续臂丛神经阻滞镇痛。5）锁骨下血管旁阻滞禁忌证：胸廓畸形；局部解剖异常；穿刺侧异物。6）锁骨下血管旁阻滞并发症：霍纳氏综合征；膈神经麻痹；刺破血管；气胸。

（5）各种入路臂丛神经阻滞法常见并发症：

1）气胸，多发生于锁骨上阻滞法。2）穿刺部位出血及血肿。3）局麻药毒性反应，用药量过大、误入血管或吸收过快所致。4）膈神经麻痹，可发生于肌间沟和锁骨上阻滞法。5）喉返神经阻滞，出现声音嘶哑或失声。6）高位硬膜外阻滞或全脊麻。7）霍纳氏综合征，因颈交感神经阻滞所致。

（6）霍纳氏综合征临床症状：

1）患侧眼睑下垂。2）患侧瞳孔缩小。3）患侧眼结膜充血。4）患侧鼻塞。5）患侧面部发红及无汗。

六、椎旁神经阻滞（paravertebral block，PVB）

选择性的椎旁神经阻滞技术是通过阻滞脊髓背根神经节，迅速控制炎症反应和水肿，阻断痛觉的神经传导通路。在临床上能发挥巨大的作用，为不同病情的治疗提供多方的选择，是临床上重要的治疗手段。

（一）椎旁阻滞的适应证

1. 急性疼痛控制：多发骨折痛、下肢骨折痛。

2. 慢性疼痛治疗：腰椎间盘突出、颈源性头痛、带状疱疹后遗神经痛。

3. 癌痛的治疗：作为一种常见的术后镇痛方法，现已开始应用于晚期顽固性癌痛的镇痛治疗中。

4. 复合麻醉：所有涉及到胸壁的胸外科手术都能通过阻滞胸部神经达到镇痛效果。

5. 术后镇痛：如开胸等手术术后。

（二）椎旁神经阻滞禁忌证

1. 有严重心肺疾病患者应慎用。

2. 注射部位皮肤、软组织有感染患者。

3. 有严重出血倾向患者。

（三）椎旁阻滞实施方法

1. 患者取坐位或侧卧屈曲位。

2. 确认棘突节段，中线旁开2. 5～3cm处为穿刺点。

3. 穿刺针垂直进针，碰到横突后向头或尾侧调整方向。

4. 继续进针大约1cm，低阻力注射器感觉阻力消失。

5. 回抽没有血液、脑脊液、气体，注射实验剂量局麻药。

6. 多点阻滞优于单点阻滞，但风险相应增高。还可以考虑椎旁神经置管，进行连续椎旁阻滞。

7. 术前阻滞优于术后阻滞。

8. 神经刺激仪及超声技术的使用可以提高椎旁阻滞的成功率。

（四）椎旁神经阻滞常见并发症及防范

1. 感染：需严格无菌操作。

2. 局部血肿：避免多次穿刺，尤其是接受抗凝治疗的患者。

3. 局麻药中毒：个体化选择用药，在安全剂量下使用局麻药。

4. 神经损伤：注药时出现疼痛或退缩反应。

5. 全脊麻：避免向内侧进针，注药前应注意回抽。

6. 椎旁肌肉疼痛：局麻药肌肉注射，使用细针穿刺。

七、神经阻滞效果评级标准：

Ⅰ级：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情；Ⅲ级阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。 lTpFblXLrI/30Qcf+q8xeevOnTGc+HP2pGxkLWKHiyB/lKRf+gyV6hy6/bXWoyLG