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日间手术（ambulatory surgery）是指由医生通过术前检查和预约等方式，选择具有一定适应证的患者，在24h内完成入院、手术、术后观察、恢复和办理出院的手术模式。在保证患者安全和满意、并合理降低医疗费用方面，日间手术获得很大成功。目前，在美国日间手术的比例已高达65%~70%，相应的日间手术麻醉也得到全方位的发展。近年来，日间手术在国内引起了越来越广泛的关注。未来医疗行业的发展趋势以及国外成功的经验使我们不断思考自身学科的定位和作用。麻醉学科和手术学科的发展始终相伴，并相互促进，共同进步。日间手术对麻醉的需求和影响不仅仅限于技术，还涉及学科的建设和管理模式。
日间手术的概念最早是由苏格兰儿外科医生Nicoll在1909年提出，“但由于当时技术水平有限，并没有得到太多重视。”从国外的发展情况来看，日间手术在20世纪80年代有了很快的发展，到了2000年，欧美国家的日间手术量已经占手术总量的65%左右，耳鼻喉科日间手术的比例高达90%，而眼科则高达99%左右，国外日间手术的患者一般不住院，术毕在麻醉恢复室（PACU）内按照改良Aldrete评分评价≥12分，99%以上立即离院，而国内的日间手术需办理住院手续，相当于就是日间住院，然后住到日间病房安排手术，有的甚至只过一夜，经评估患者恢复情况达到可以离院的标准，即可出院，但术后如果病情有所变化，观察不超过48h。
日间手术与传统的“门诊手术”不同，具体表现在如下几方面：
1. 门诊手术的服务对象仅限于常规短小、简单的手术。等待住院手术的患者通常不会分流到门诊去实施。而日间手术的服务范畴明显大于传统的门诊手术。许多既往需住院的手术转向日间手术形式。安全、快捷、经济的特点完全替代了短小、简单的传统概念。在欧美等国家，日间手术已打破了ASAⅠ级～Ⅱ级的限定，一些伴有并发症的患者被允许纳入日间手术范畴，甚至部分困难气道及病态肥胖的患者也进入日间手术中心治疗。
2. 传统的门诊手术中，主要以术者实施局部麻醉为主，麻醉科参与较少。而日间手术需麻醉技术的广泛介入。各种麻醉方法、监测手段等在日间手术中发挥着必不可少的重要作用。
3. 术后恢复的需求更高。过去门诊手术后并无过多的特殊要求，而日间手术恢复期需严格控制和管理。
日间手术要求麻醉科从术前准备到术后离院恢复的全过程设计麻醉。日间手术由于患者术后当天离院，其在术前和术后均需特殊处理。患者是否适合日间手术，麻醉科的意见非常关键。患者术后恢复质量关系到是否能按期离院，特别是疼痛和术后恶心呕吐（PONV）的处理。因此，麻醉科医生应该从围术期的角度定位麻醉的选择和实施，包括患者的筛选、麻醉方法的调控、术后不良反应的预防和处置。
1. 开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术室一致。必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。手术医生、麻醉医生、手术室护士及相关人员应具备相应资质，并获得医院及相关部门的授权。
2. 手术准入制度：日间手术项目准入原则为风险小、恢复快、安全性高的项目。具体标准包含九项：
（1）临床诊断明确。（2）为本医疗机构已开展成熟的术式。（3）手术时间预计不超过2h。（4）围手术期出血风险小。（5）气道受损风险小。（6）术后疼痛可通过口服药物缓解。（7）能快速恢复饮食。（8）不需要特殊术后护理。（9）术后经短暂恢复能够达到出院标准。
3. 医师准入制度：手术医生准入原则为能力强、具备较强的医患沟通能力。具体标准包含3个分项：
（1）聘任主治医师职称3年以上，具备相应级别手术的操作资质。（2）相关手术操作技能熟练，并已完成一定数量（建议担任手术者100例或担任第一助手200例以上）。（3）具备良好的医德及医患沟通能力。
原则：宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。各医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平及患者情况等多方面因素，在确保医疗质量和医疗安全的前提下，选择可开展的日间手术（表4-1）。
表4-1 我国首批推荐日间手术类型
续表
注：CCHI编码是指中国医疗服务操作项目分类和编码
为确保日间手术安全，手术患者应严格筛查。患者准入原则为病情不复杂、无明显心、肺疾病、服务半径小的患者。
1. 适合日间手术及麻醉的患者一般应符合以下条件：
（1）ASAⅠ或Ⅱ级的患者。（2）ASAⅢ级的患者并存疾病稳定在3个月以上，并经过严格评估及准备。（3）一般建议选择1～65岁的患者。（4）65岁以上的老年患者应结合手术大小、部位、患者自身情况、麻醉方式、并发症严重程度和控制情况综合判断能否进行日间手术。（5）预计患者术中及麻醉状态下生理机能变化小。（6）预计患者术后呼吸道梗阻、剧烈疼痛及严重恶心呕吐等并发症发生率低。（7）患者及家属有联系电话并保持通畅，建议术后72h内居住场所距离医院不超过1h车程，便于随访和应急事件的处理。
2. 下列情况不建议行日间手术：
（1）全身状况不稳定的ASA Ⅲ级或Ⅳ级的患者。（2）高危婴儿或早产儿。（3）估计术中失血多和手术较大的患者。（4）可能因潜在或已并存（如恶性高热家族史，过敏体质者）的疾病将会导致术中出现严重并发症的患者。（5）近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态。（6）评估可能会出现的困难气道患者。（7）估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）患者（推荐使用STOP-BANG评估量表）。（8）吸毒及药物滥用者。（9）心理障碍、精神疾病及不配合的患者；（10）患者离院后24 h内无成人陪护。
日间手术患者由于是手术当天住院，麻醉医生与患者接触时间短，故应建立专门的术前麻醉评估门诊（anesthesia preoperative evaluation clinic，APEC）对患者进行充分的术前评估来保障患者安全。这既有利于保证患者的安全，也可避免因评估及准备不足导致手术延期或取消，同时还能减轻患者对手术麻醉的焦虑。
1. 评估方法：
原则上手术患者术前需到麻醉门诊就诊，进行评估及准备。根据日间手术评估表（图4-1）预约手术时间。手术当日，麻醉医生应于手术开始前与患者进行面对面直接沟通，并参考麻醉术前评估表对患者进行二次评估。
2. 评估内容：
主要包括3个方面：病史、体格检查、辅助检查。具体评估内容与住院择期手术患者相同，尤其应注意患者术中可能出现的特殊麻醉问题，包括困难气道、恶性高热易感者、过敏体质、肥胖症、血液系统疾病、心脏病、呼吸系统疾病以及胃食道反流性疾病等。
3. 术前检查及准备：
术前检查的内容应根据患者病情和手术方式、麻醉方法选择，与住院患者必需的检查项目一致。各项化验检查均应在手术前完成，若检查后患者病情发生变化，建议术前复查能反映病情变化的相关项目。
对于存在并存疾病的患者，在仔细评估病情的基础上安排合理的术前准备，必要时和相关学科医生共同制订术前准备方案并选择合适的手术时机，增加患者对麻醉手术的耐受性和安全性。
4. 术前须知及用药：
术前常规禁食、禁饮、戒烟，推荐参照ASA术前禁食规定。常规6h禁食固体食物，2h禁止摄取清亮液体。做好患者的术前宣教以及咨询工作，同时履行告知义务，签署手术、麻醉知情同意书。原则上不需要麻醉前用药。对明显焦虑、迷走张力偏高等患者可酌情用药。
下图为开展日间手术（无痛诊疗）具体流程（图4-2）：
图4-1 大连医科大学附属第一医院日间手术评估表
图4-2 大连医科大学附属第一医院日间手术流程
（张宇）
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