第四节
特殊患者术前准备

（一）高血压病患者术前准备

高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2017》指出，目前我国高血压患者率为25. 2%，估算全国高血压患者达2. 7亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高，而知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。

1. 高血压的定义及分类（表3-5）：

高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高的水平又进一步将高血压分为1～3级。

2. 心血管总体危险评估（表3-6-1和表3-6-2）：

高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次。

3. 高血压患者术前评估及术前准备：

高血压病程越长，重要脏器越容易受累，麻醉危险性越大。高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。1、2级高血压麻醉危险性与一般患者相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压患者围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。对于高血压患者应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病以及脂类代谢紊乱等并发症。对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确诊断高血压类型，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。除急诊手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损气管功能的稳定。择期手术降压的目标：中青年患者血压控制<130/85mmHg，老年患者<140/90mmHg为宜。对于合并糖尿病的高血压患者，应降至130/80mmHg以下。高血压合并慢性肾脏疾病者血压应控制<130/80mmHg，甚至125/75mmHg以下。但降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。对于急诊手术患者，可在术前适当控制血压。血压>180/110mmHg的患者，可在严密监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医生共同商议解决方法。

（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的术前准备

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。手术患者合并COPD会使术后肺部并发症风险增加，心脏、肾脏等肺外器官并发症风险增加，并延长住院时间、增加医疗费用及围术期死亡率。

1. COPD定义及严重程度分级（表3-7）：

COPD是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，是由吸入有毒气体或颗粒引起的气道和（或）肺泡异常所致。COPD特征之一的慢性气流受限，是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同所致，两者所起的相对作用因人而异。

2. COPD患者的术前评估：

评估的目的是明确气流受限的严重程度、对患者健康状况和未来事件发生风险的影响，并指导围术期治疗。

3. COPD患者的术前准备：

（1）戒烟，戒烟会给COPD患者带来诸多益处，包括缓解临床症状、减轻炎症反应和降低心血管并发症风险。术前戒烟4周以上可降低术后肺部并发症发生率，戒烟3～4周可降低伤口愈合并发症发生率，但短时间戒烟对术后并发症的影响不明显。因此推荐吸烟患者在手术前尽早戒烟。（2）加强营养支持，COPD患者因呼吸困难而做功较多，约1/3的患者合并某种程度的营养不良。这些患者需要加强营养支持，目标是维持BMI在20～25。（3）康复训练，适用于中度以上COPD患者，包括教育患者使用正确的咳嗽、排痰及缩唇呼吸、心肺功能训练。（4）药物治疗，术前持续使用吸入支气管扩张剂的COPD患者推荐维持吸入至手术当日。COPD患者只要有明确咳嗽、咳痰、伴有或不伴有咳痰相关呼吸困难均应长期应用祛痰药物。术前祛痰治疗配合心肺功能训练可以降低术后肺部并发症发生率。术前1周使用布地奈德配合支气管扩张剂可以显著改善肺功能并减轻症状。COPD合并感染会加重临床症状，需给予抗生素治疗，症状好转后再行手术治疗。（5）氧疗，维持静息状态下动脉血氧分压≥60mmHg或脉搏氧>90%，但需要警惕高浓度吸氧可能会导致二氧化碳潴留的风险。

（三）糖尿病患者术前准备

糖尿病作为一种慢性多发疾病逐渐成为全球关注的重点公共卫生问题，而中国糖尿病患者数已跃居世界第一。糖尿病患病率呈现逐年递增趋势，是以遗传因素为基础，不良生活方式为推动剂，社会经济状况改变和人口老龄化为背景的多种因素相互作用的结果。根据2017年公布的流行病学调查结果显示成人糖尿病患病率为10. 9%（95%CI，10.4%～11.5%），糖尿病前期比例也高达35.7%（95%CI，34.1%～37.4%）。此外在所有的糖尿病患者中，仅有36.5%的人已知自己患有糖尿病，32.2%的人正在接受治疗。

血糖异常增高是围术期的常见的问题。一方面手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高；另一方面合并糖尿病及代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。值得注意的是长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率、感染率、延长切口愈合及住院时间、增加心脑血管并发症的发生率、影响远期预后。所以合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应得到重视。

1. 术前评估：

糖化血红蛋白（HbA1c）反映采血前3个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。术前筛查HbA1c≥6. 5%即可诊断糖尿病；既往已有明确糖尿病病史的患者HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围术期风险较低；如HbA1c≥8. 5%则建议考虑推迟择期手术。需注意贫血及近期输血史可能干扰HbA1c测量的准确性。

对于合并糖尿病的手术患者，术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症。糖尿病酮症酸中毒及高渗性综合征是非急诊手术的禁忌。病程长的患者可能合并冠心病等心脑血管疾病，且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊，应引起警惕。

2. 术前准备：

药物调整参照第一章第四节术前药物调整部分内容。

（四）缺血性心脏病（冠心病）患者术前准备

由冠状动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛引起的缺血性心脏病称为冠心病。在我国40岁以上人群的发病率5%～10%。

1. 术前评估（表3-8-1和表3-8-2）：

病史了解：病程、心绞痛类型和发作情况、心梗病史、心功能状况、体能状况。

心梗后心脏功能康复需要约30天，因此任何类型手术最好不在此时间内进行。心梗后近期内静息性心绞痛反复发作、心功能不全且EF<30%；心梗发生48h后发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证。

不稳定冠脉综合征：包括近期内心梗、不稳定型心绞痛及严重的稳定性心绞痛。

2. 心脏特殊检查：

根据患者情况检查常规心电图、运动心电图、动态心电图、超声心动图及放射性核素扫描，为明确冠脉供血情况可行冠状动脉造影。

3. 心脏评估后的3种结局：

（1）取消择期非心脏手术，首先进行冠脉旁路移植手术（CABG）或经皮冠状动脉成形术（PTCA）。

（2）推迟手术，进行必要的内科治疗，改善心肌供血及心功能，降低围术期风险。

（3）可以手术，进行低危及急诊手术。 2GohvHOSSo/Y3Ng42pZXypIEgNHu1V8jTNTa2IUvEKL6kuKzRFZD2rz+Yrbz/Li0