第九节
临床检查结果的判读

一、12导联心电图

作为门诊及住院患者心脏评估的初筛检查，也是常规必备检查。

1. 窦性心律不齐：多见于儿童，一般无临床重要性。窦性心律不齐是由于自主神经对窦房结的张力强弱不均匀所致。但如见于老年人则可能与冠心病相关，提示患者可能有冠心病病史。

2. 窦性心动过缓：可见于正常人群，经常运动人群；注意是否是药物作用（如β受体阻滞剂及强心苷等药物）；老年人合并窦性心动过缓时应询问是否有一过性晕厥或黑蒙病史，或通过适当运动观察是否有心率的增加。如有晕厥或黑蒙病史应进一步进行24h心电图及心脏其他相关检查。

3. 窦性心动过速：可见于精神紧张、激动、体温升高、血容量不足、药物影响、心脏病变等，应分析原因后评估及处理。

4. 室上性心动过速：多见于非器质性心脏病，也可见于器质性心脏病，如甲状腺功能亢进等。对症状严重、有器质性心脏病或发作频繁者，除病因治疗外，在麻醉前应控制急性发作。

5. 期前收缩（早搏）：偶发早搏（房早及室早）一般无明显临床意义，但如果发生在40岁以上的患者，尤其是早搏的发生与体力活动密切相关，则可提示存在器质性心脏病。如室性早搏频发（>5次/min）或呈二联律、三联律或成对出现、或呈多源性、或出现在前一心搏的T波上（R-on-T）易演变成室性心动过速，此时需进一步查找病因并进行治疗，如择期手术可适当推迟。

6. 心房颤动：常见于风心病、冠心病、高血压性心脏病、肺心病等患者，可导致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥、体循环栓塞和心悸不适等临床表现。术前的房颤患者不一定需要进行电复律或药物复律治疗，但应将心室率控制在100次/min以下。另外需要行心脏彩超明确心房内是否存在附壁血栓及评价心脏功能情况。

7. 房室传导阻滞：

（1）右束支传导阻滞多属良性改变，一般无心肌病，手术麻醉可无特殊准备。（2）左束支传导阻滞多提示有心肌损伤，常见于冠心病、心肌病等患者。由于左束支接受左右冠脉双重血供，所以完全性左束支传导阻滞往往提示心脏病变范围较大。需进一步对原发心脏疾病进行评估，并结合临床表现，尤其是晕厥或黑蒙病史综合评估患者情况及是否需要安装起搏器。（3）一度房室传导阻滞一般不增加麻醉与手术的风险；二度房室传导阻滞Ⅰ型（莫氏Ⅰ型）心率<50次/min，可考虑安装心脏起搏器；二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞术前需安装心脏起搏器。

二、心脏彩超及超声心动图

心脏彩超为超声波检查心脏的统称，即应用B超、M型、多普勒等多种技术对心脏进行检查，以明确心内结构、血流情况、心脏功能，达到对心脏疾病进行诊断的目的。

1. 适应证：

（1）明确心脏位置及其与其他内脏的位置关系。（2）明确心脏结构异常疾病：心腔（大小）、瓣膜（狭窄或关闭不全）、间隔、流出道（狭窄）、大血管、心肌（肥厚）、心内结构异常。（3）心脏血流动力学改变：各个瓣膜反流及分流情况、跨瓣压差等。（4）心包疾病：半定量心包积液、心包炎症及肿瘤等。（5）心脏收缩及舒张功能改变。

2. 心脏彩超二维指标（表2-20）。

3. 左心功能监测（表2-21）。

缩短分数（FS）=（左室舒张末期内径-左室收缩末期内径）/左室舒张末期内径。

4. 其他指标（表2-22）。

（1）Nakata指数（PAI指数）=左右肺动脉截面积之和/体表面积；

（2）Mcgoon指数=左右肺动脉直径之和/膈肌水平主动脉直径。

5. 异常数值：

（1）二尖瓣狭窄（表2-23）。

（2）主动脉瓣狭窄（表2-24）。

（3）左心室功能分级（表2-25）。

（4）心包积液程度（表2-26）。

（5）肺动脉压力分级（表2-27）。

三、肺功能检查

肺功能检查对于胸科手术、腹部手术及围术期风险评估有重要意义。研究表明肺功能异常患者胸腹部手术后肺部并发症（PPCs）发生率为20%～70%，胸腹部开放性手术（尤其是上腹部手术）对术后的肺功能影响显著。腹部手术后PPCs的发生率由高到低依次为胃十二指肠43.2%、结肠34.4%、小肠28.9%、肝胆胰24.9%、其他手术23.5%、阑尾手术5%。

1. 术前肺功能检查的适应证：年龄>70岁、肥胖患者、胸科手术、上腹部手术、吸烟史、任何肺部疾病史。肺功能检查的结果与患者的理解及配合程度有关，具有一定的主观性，临床结果的判读应结合床旁肺功能简易检查及血气分析综合判断。

2. 常用的肺功能检查指标有用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量FEV1、第一秒用力呼气率（FEV1%）、分钟最大通气量（MVV）、RV/TLC。上述参数通常以占预计值得百分数表示，预计值则以年龄、性别、身高校正后得出。二者比值在80%～120%为正常。

（1）用力肺活量（FVC）及时间肺活量（FEV1）。FVC是指深吸气至肺总量位，然后用力快速呼气直至残气位，所测得的肺活量称之。同时测定1、2、3s时间内呼出的气量，并分别称为第一秒用力呼气量（FEV1）、第二秒用力呼气量（FEV2）、第三秒用力呼气量（FEV3）表示。（2）FEV1%：将FEV1/FVC称为第一秒用力呼气率。FVC及FEV1对开胸手术及肺叶切除术得预测值比较大，比较使用支气管舒张剂前后得FVC及FEV1能有效地反映肺功能改善程度。轻度气道阻塞：FEV1/FVC<70%，FEV1>80%预测值。中度气道阻塞：FEV1/FVC<70%，30%预测值<FEV1<80%预测值。重度气道阻塞：FEV1/FVC<70%，FEV1<30%预测值。（3）分钟最大通气量（MVV）。以最大的速度与幅度呼吸15s，呼出的总气量乘以4，即为MVV。我国成年人正常男性约100L，女性约80L。MVV%=（MVV实测值/MVV预测值）×100%；MVV%>80% 通气功能正常；60%<MVV%<79% 通气功能轻度降低；40%<MVV%<59% 通气功能中度降低；MVV%<39% 通气功能重度降低。当MVV%<50%时，PPCs的发生率和死亡率大大增加。MVV降低是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等综合因素的反映，对肺叶或全肺切除术的预测比FVC和FEV1%更敏感。（4）残气量（RV）与肺总量（TLC）的关系：残气量/肺总量比（RV/TLC%）正常值<25%；26%<RV/TLC%<35% 轻度肺气肿；36%<RV/TLC%<45% 中度肺气肿；46%<RV/TLC%<55% 重度肺气肿；RV/TLC%>55% 极重度肺气肿。（5）一氧化碳弥散率（DLCO）：是衡量气体交换量的最有效指标，与肺泡-毛细血管间的交换有效面积相关。DLCO的降低多与肺组织广泛损害、如肺水肿、肺纤维化等病理情况相关。（6）手术耐受力最低标准：FEV1>40%预计值且FEV1%>50%；MVV>50%预计值；DLCO>50%预计值；RV/TLC%<40%。（7）术后预计FEV1%（PPO-FEV1%）。PRO-FEV1%=术前FEV1%Ⅹ（1-切除的功能性肺组织所占的百分数）。估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段（图2-3）。目前临床上广泛接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为：FEV1%>50%；PRO-FEV1%>40%；PaCO ₂ <50mmHg；MVV>40%预计值；FEV1>1.6L。肺通气功能障碍的类型有阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍和混合型通气功能障碍。阻塞性通气功能障碍以流速（FEV1%）降低为主，而限制性通气功能障碍以肺容量（如VC）减少为主，混合性则二者兼而有之。