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第三节
头颈肿瘤特点

美国癌症研究联合会《癌症分期手册》将头颈部分成6个主要解剖区,包括口腔、咽(鼻咽、口咽和下咽)、喉、鼻旁窦、唾液腺(又称涎腺)和甲状腺。发生于这些部位的良性和恶性肿瘤统称为口腔颌面-头颈肿瘤;其中鳞状细胞癌(简称鳞癌)占恶性肿瘤的85%以上。

口腔颌面-头颈恶性肿瘤不仅会造成咀嚼、吞咽、呼吸和语言等功能的严重障碍,而且影响外观,严重降低患者的生存质量,晚期肿瘤危及患者生命。目前,手术、放疗和化疗仍然是口腔颌面-头颈恶性肿瘤的主要治疗手段,手术是良性肿瘤主要的治疗方法。口腔颌面-头颈部的解剖结构、生理功能和颅颌面部的特殊形态,造成了这一区域肿瘤的治疗具有相当的难度和特殊要求:受到局部解剖和功能维持的制约,肿瘤手术切除的安全缘非常有限,单纯依赖扩大切除范围和改进现有手术技术,已很难有效提高中晚期患者的生存率和生存质量。事实上,在世界范围内,头颈恶性肿瘤的治疗效果在近30年内未获得显著改善,晚期患者的5年生存率仅维持在20%~40%。近年来,采用以手术治疗为主的多学科协作的综合序列治疗模式,已逐渐得到口腔颌面-头颈肿瘤医生的认可,在这种治疗体系中,各种肿瘤生物治疗方法,尤其是靶向治疗技术被越来越多地引入。随着对恶性肿瘤发生、发展和转移机制的深入研究,一些极具应用前景的肿瘤生物学标志物和靶向药物,已经被批准用于包括口腔颌面-头颈肿瘤在内的全身恶性肿瘤的早期分子诊断、治疗和预后判断等方面,并取得了一定的成效。很显然,要进一步提高肿瘤生物学尤其是靶向治疗的效果,必须依赖于对人体细胞与外界环境的相互作用、肿瘤细胞遗传学和表观遗传学变化、微环境变化、细胞恶性转化相关信号通路、分子调控网络和关键节点进行深入探索和阐明。只有如此,才有助于进一步揭示和阐明这一复杂疾病的确切发病因素和分子机制,有利于对肿瘤特异性生物学标志物诊断和治疗靶点的寻找、验证和应用,为该类肿瘤临床诊治开辟一个新的途径,那就是基于分子分类指导的个体化综合治疗。其内容主要包括口腔颌面-头颈肿瘤的病因学、流行病学、遗传学、表观遗传学发生和发展相关的信号传导通路,癌细胞的增殖、凋亡和分化的特点,肿瘤细胞的浸润、转移和复发,肿瘤干细胞和耐药,口腔癌变细胞系和动物模型特点,肿瘤治疗免疫反应等,还包括头颈部不同组织或不同部位来源肿瘤的生物学特点以及基于生物学特点的治疗原则等。

一、解剖和组织分型特点

口腔颌面-头颈部是人体多种重要器官的集中区,解剖结构复杂,且由于组织发生来自多个胚层,口腔颌面-头颈部的组织比身体其他部位器官的组织类型要多得多,硬组织如牙齿及颌骨,软组织如黏膜、皮肤、肌肉、唾液腺和扁桃体等;源于组织的多样性,口腔颌面-头颈部发生肿瘤的组织类型也十分多样,其中,牙源性和唾液腺来源的良、恶性肿瘤为口腔颌面-头颈部所特有的肿瘤。口腔颌面-头颈部肿瘤按其生长部位、组织来源和生物学特性进行分类和命名,大体可分为3类:①良性肿瘤:发生于软组织者,如多型性腺瘤、角化囊性瘤、血管瘤/畸形、淋巴管瘤/畸形、神经纤维瘤和纤维瘤等;发生于骨组织者,如巨细胞瘤、骨化纤维瘤和骨瘤等;口腔颌面-头颈部还有些良性肿瘤与成牙组织有关,属牙源性的肿瘤,如成釉细胞瘤、牙瘤和牙骨质瘤等;②恶性肿瘤:口腔颌面-头颈部的恶性肿瘤以癌最为常见,肉瘤较少见。癌中绝大多数为鳞状细胞癌,其次为腺源性上皮癌,还有基底细胞癌、未分化癌、淋巴上皮癌等。口腔癌按其发生部位,可分为唇癌、牙龈癌、颊癌、舌癌、口底癌、腭癌和上颌窦癌等;③囊肿:口腔颌面-头颈部囊肿较为常见,根据其发生部位可分为软组织囊肿和颌骨囊肿两大类。其起源有牙源性(如根端囊肿、含牙囊肿)、滞留性(如黏液腺囊肿、舌下腺囊肿)及胚胎发育性(如面裂囊肿、甲状舌管囊肿、皮样囊肿和表皮样囊肿等)。口腔颌面-头颈部肿瘤的表现形式多种多样,常见的临床表现有:口腔内或颌面部包块、颌骨膨隆、溃疡、不明原因的麻木、疼痛、面瘫及牙齿松动、面颈部淋巴结肿大等。但大多数口腔颌面-头颈肿瘤位置较表浅,早期发现和诊断并不是十分困难,且早期发现、早期诊断、早期治疗的效果非常好;但不无遗憾的是,我国口腔颌面-头颈恶性肿瘤的早期诊治率不足一半,其中原因值得思考和探讨。

发生在口腔颌面-头颈部的肿瘤具有病理类型繁多、生物学特性各异、易早期侵犯邻近重要组织和器官,如眼、颅底、颅脑神经、颈部血管等。口腔颌面-头颈部各组织来源的肿瘤除具有全身肿瘤的共同特点外,还具有一些包括病因学、流行病学、组织学、诊治环境、治疗反应性等在内的独特的生物学特点。全身肿瘤中,良性肿瘤与恶性肿瘤的比例约为1:1,而在口腔颌面-头颈肿瘤中,良性肿瘤比恶性肿瘤多,良性肿瘤以牙源性及上皮源性肿瘤多见;恶性肿瘤以鳞状细胞癌为最常见,口腔颌面-头颈恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的3%~5%。由于吸烟、饮酒、不良修复体使用等不良生活习惯,口腔颌面-头颈恶性肿瘤男性的发病率明显高于女性;但近20年来,由于女性生活和工作特点的变化,口腔颌面-头颈肿瘤发病率有明显增加趋势。

二、诊断和治疗研究特点

口腔颌面-头颈部位于身体浅表、暴露部位,这种生理结构特点决定了该部位的肿瘤病变易于直视观察,易活检取材,易干预,易跟踪和随访观察,与其他机体深部肿瘤相比,口腔颌面-头颈肿瘤作为肿瘤生物学研究的对象具有得天独厚的优势。

肿瘤的发生往往有从“正常增生—异常增生(癌前病变)—原位癌—浸润癌”的多步骤演变过程。其中,癌前病变阶段,不仅是行为生物学意义上的过渡阶段,而且是分子生物学意义上“可逆转”的敏感阶段,对于癌前病变的研究已成为解释肿瘤发生的分子机制和基因靶向治疗研究的重要前沿领域。和身体其他部位肿瘤相比较,口腔颌面-头颈肿瘤的病变部位浅表,是理想的研究、诊断和干预治疗的窗口,而且癌前病变组织类型多样,包括白斑、红斑、扁平苔藓、黏膜下纤维样变等,这一特点为口腔颌面-头颈肿瘤的发病机制研究提供了独一无二的恶性转化演变模型。正是由于口腔癌前病变的这种特殊的解剖学和临床病理学特征,使得该领域的研究已不局限于头颈肿瘤范畴,而成了肿瘤系统生物学研究的重要组成部分。 P6W8mHTXEUOG9B9G06fmXcfDofEuwljEPggR3gQxv90M8PxZxwfintJVQiCwMZID

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