下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
健康评估是研究个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。它既论述疾病的临床表现及其发生机制、个体对疾病的反应，又讲解问诊、体格检查的基本方法和技能，以及如何运用科学的临床思维方法去识别健康问题及人们对它的反应。头颈肿瘤的健康评估应注意头颈肿瘤患者的特点，对于患者听力、语言、吞咽、呼吸、营养状况功能降低影响健康评估资料的采集时，应该针对患者的情况选择合适的工具或方式进行评估，以获得比较准确而详细的资料。如语言交流、沟通有障碍的有文化患者可以采用文字表达，不识字的患者采用图片的方式进行沟通。
健康评估的目的在于了解个体在健康和生命过程中的经历，包括健康状况、所患疾病和康复；发现促进健康评估或增进最佳身体功能的有利因素；识别护理需要、临床问题或护理问题，作为选择护理干预方案的基础；评价治疗和护理的效果。
健康评估是一个有计划地、系统地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程。健康资料的评估对象包括：评估对象本人，评估对象的家属、朋友，评估对象受伤或发病过程的目击者，评估对象的卫生保健人员，评估对象的健康记录或病历等。
收集健康资料的方法有会谈、身体评估、查阅病历及检查结果等。
1．会谈：会谈是评估者与评估对象本人或相关知情人员之间进行的目标明确和有序的交谈过程。可影响会谈效果的因素包括与评估对象的关系、会谈技巧、环境、文化、年龄、健康状况。促使会谈能顺利进行的方法有：做好自我介绍、说明会谈目的、给予恰当的承诺。会谈者注意态度、语言，对患者的陈述表示理解、认可和同情。
为了使收集到的病史正确有效，会谈时应注意技巧。从主诉开始，有目的、有序地进行，采用恰当的开放式提问方式，避免诱导患者，避免有特殊意义的医学术语，注意核实信息的准确性。
为确保所获病史资料的准确性，在会谈过程中必须对那些含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实。常用的核实方法有澄清、复述、反问、质疑、解析。
2．特殊沟通交流：当患者出现语言或听力功能障碍时，采用文字、图片等方式进行沟通，给患者提供合适的工具。有条件时应准备方言翻译、外语翻译、哑语等方式进行沟通。
3．身体评估：身体评估是评估者运用自己的感官或借助辅助工具对被评估者进行细致地观察和系统地检查，以了解其身体健康状况的一组最基本的检查方法。
身体评估的注意事项有：说明评估的目的以争取合作，关心、爱护患者，注意环境、光线，评估前后洗手以避免交叉感染，取适宜的位置，指导患者配合，按一定的顺序进行，全面而有重点，手脑并用，动作轻柔、准确、规范，根据病情变化，随时复查。
病情观察是指对患者的病史和现状进行全面系统评估，对病情做出综合判断的过程。病史方面，包括患者患病前后的精神状况、体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等；观察是对患者病情进行周密仔细的评估，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制订合适的护理措施。护理人员运用“望、闻、问、切”4种方法，对患者的精神、音容、举止、言谈等情况进行评估，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据。
1．为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据：疾病对机体的损害达到一定程度后，机体便会产生一定的反应，这些反应以一定形式表现于外，即症状、体征。由于病情、部位和病因的不同，患者表现的症状亦不一样。护理人员可以通过对这些表现及其发展过程的观察、综合分析，判断患者疾病的病因、部位和病情，发现护理问题后给予相应的护理措施。
2．判断疾病的发展趋向和转归：病情的轻重与患者的症状、体征有一定的关系，借助于病情观察，可预测疾病的发展趋向和转归：
（1）患者原有症状减轻一般说明病情好转，反之为病情加重。
（2）患者在原有症状基础上又出现新的症状，常常说明患者病情恶化。由于头颈部具备吞咽、发声、呼吸等功能，出现发声变化进而声嘶，预示病变加重，观察患者的上述症状变化以尽早判断患者的病情变化。重要功能如昏迷患者出现高热、抽搐、呕血、便血等，可能暗示患者出现了多器官衰竭。
（3）病情变化幅度大，如体温骤降、血压忽高忽低、呼吸困难、窒息，提示病情变化。
（4）舌象及脉搏变化显著，常表示病情的变化。如正常淡红舌转为红舌，表示有热，病邪由表入里；舌由红舌转为红绛舌，说明邪入血，病情危重。脉象由浮数转洪数，表示病情加重；反之说明病情好转。
（5）患者的一般情况，特别是患者的精神状态、食欲，常是病情变化的重要标志。精力充沛，常是正气未衰，有抗邪能力；精神萎靡，表明正气已衰，病情重。声音嘶哑通常会让人直接想到是喉部的问题。由于疾病因素导致胃肠功能紊乱，影响患者的食欲，因此一般患者都有食欲改变、体重变化等症状。
3．了解治疗效果和用药反应：在疾病治疗过程中，病情的好转常表示治疗护理有效；反之为无效。用药后常出现各种反应，有些是正常的，如服解表药后的全身出汗，表示有治疗效果。药物作用超过限度，便会损害人体的正常功能，出现药物的不良反应。如大汗淋漓会使患者出汗虚脱，水、电解质失衡。应仔细观察药物的反应。
4．及时发现危重症或并发症，防止病情恶化：患者在疾病的治疗过程中常可能出现病情突然变化，应严密观察病情以尽早发现疾病变化的症状。例如高热患者突然出现体温骤降、面色苍白、大汗淋漓、脉搏细数；喉癌患者突然出现呼吸困难、喉鸣音，颈部甲状腺手术后伤口出血压迫气管导致呼吸困难等。护士观察细致，发现及时，抢救护理得当，可使患者转危为安。
因为病情变化是动态的、发展的，所以病情观察是连续的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验，同时要求有严谨的工作作风、高度的责任心、训练有素的观察力。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使患者尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。护士应该做到：熟悉病情观察的方法、掌握病情观察的内容、能综合应用各种方法对患者进行病情观察、做到“五勤”（勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录）。
1．既有重点，又要全面：病情观察应根据不同的病种有不同的重点。如手术后体温变化是用于判断外科热还是感染性疾病的重点内容，而对手术前控制高血压的患者来说，应严密观察血压变化。
所谓全面，是指对观察的各个方面及其全过程的了解，病情观察多采用系统评估法或从头到脚评估法来评估患者。如对于手术后的患者应通过观察尿液的颜色、性质及量等来判断其机体是否脱水、血容量是否充足；通过观察引流液的性状、颜色、量及其伴随症状，监测血压、尿量、电解质的变化等来判断疾病是好转还是恶化等。同时在治疗过程中还应观察药物效果和用药反应。临床上经常发现护士忽视对患者睡眠、疼痛、心理反应等情况的评估，而这些评估是非常重要的。
2．细致而准确：对观察项目要细致准确，能用数量表示的一定要说明具体数量，如体温、尿量等。对不能量化的，要描写评估者亲眼所见实际的、客观的事实，做到客观真实。
3．排除干扰，获取正确结果：病情观察常可受多种因素干扰影响。首先要判断患者是否有独立的行为能力，年龄在12岁以下、认知功能及意识有障碍的患者不能作为独立的评估对象，可以与其监护人或其他知情者获取病情信息。此外还有其他一些因素影响评估患者。
（1）患者的个体差异以及其价值取向不同可以影响护士对患者病情观察的结果。性格内向、不善于表达，可能使护士收集疾病信息不完全；善于言辞、把病情表达得有条有理的患者使收集的疾病信息更准确；神经质患者，叙述症状多而又互相矛盾。因此，护理人员应针对患者不同个性特征，因人而异地取得正确的结果。
（2）患者对疼痛耐受程度不同及某些患者的特殊思想情况造成病情诉说中的差异等，也可影响病情观察的正确性。护理人员需要经过去伪存真、仔细分析、反复推敲，来获得正确的结果。
4．及时报告：交班要重点扼要，发现病情变化、检查检验值超过正常范围时要及时通知有关人员。
根据国内外护理的经验总结，病情观察的方法包括整体评估法和系统评估法。评估者评估患者时应选择一种自己熟悉的方法进行评估，使自己观察病情的方法形成一个固定的模式，这样就不容易遗漏需要观察的项目。
1．整体评估法：这是指按照人体的方位从头到脚逐部位进行评估，观察发现患者的异常情况。这是一种简单而且容易掌握的方法，通常对患者的首次评估要全面且非常细致，而后续评估可以省略一些外观病变明显不经常侵犯的区域如毛发、眼、耳等。例如对于一个手术后的患者采用从头到脚的方法进行评估时，可以直接从头部、鼻、口等评估意识、吸氧、口腔插管情况，通气管、气管导管、气管切开、胸部、腹部等情况；评估到这些部位时应该包括这些部位的体表如伤口敷料、引流管等观察，同时还应包括这些部位内部脏器的功能，盆腔、会阴部应该包括膀胱充盈情况、尿量等评估。采用从头到脚评估法应该注意防止遗漏疼痛、睡眠、心理状况、皮肤等，记住把这些指标放到最后评估。整体病情评估的注意事项如下：
（1）一般状况观察：包括神志、精神、体温、脉搏、血压、呼吸、睡眠、饮食等，这些都是比较简单、容易观察的项目，但却十分重要。例如神志的改变常反映大脑是否受到了疾病的影响，对疾病的治疗和预后有较大的意义。体温、脉搏、呼吸、血压等被称为生命体征，人体内在平衡被破坏时，常引起生命体征的变化，这在病情观察中非常重要。
（2）围绕主要症状进行观察：主症一般是指患者的主要症状或主诉。疾病发展到一定时期，常会出现一个或一组主要的、令患者最痛苦的症状。而这些症状的好转与恶化常反映病情的好转与恶化。主要症状的转移又常提示病情在质上的变化。所以，围绕主要病情的观察应成为病情观察的重点。例如喉癌患者应重点观察有无喉痛、声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难，是否出现颈部肿物。
2．系统评估法：这是指根据人体系统划分的方法按一定的系统排列顺序对患者进行全面评估，形成相对固定的模式，使交班者不遗漏病情而接班者则容易获得与患者有关的重要信息。系统评估法的流程要点如下：
（1）神经感觉系统的评估。
①意识水平：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、不合作、答非所问、定向障碍等。
②感觉：正常、麻痹、震颤、疼痛、麻木、刺痛、眩晕。
③视力：正常、减弱（戴眼镜）、无法评估（请注明）。
④听力：正常、减弱（戴助听器）、无法评估（请注明）。
⑤语音、语言：正常、发音不清、难以理解。
（2）呼吸系统的评估：频率、节律、深度、咳嗽（干咳、少痰、多痰、咯血）、呼吸困难。
（3）循环系统的评估。
①脉搏：频率、节律、强弱。
②心律：频率、节律、血压。
（4）胃肠道及营养的评估。
①口腔：舌、腭（腭裂、正常）、咽、牙齿（正常、牙齿松动、牙齿矫形器、龋齿）。
②体重、饮食（恶心、呕吐）、吞咽功能、呛咳。
③大便：正常、便秘、腹泻、大便失禁。
（5）泌尿系统的评估。
小便：正常、尿频、尿痛、尿急、尿潴留、尿失禁、尿色、尿量。
（6）皮肤评估。
①外观：颜色（潮红、苍白、黄疸）、湿度、水肿、瘀点瘀斑。
②感觉：弹性、感知异常（减退、增强）。
③温度：正常、稍凉、温热。
④完整性：完整、破损、干燥、瘀斑、发红、青肿、水疱、皮疹。
（7）舒适度评估：舒适、疼痛（性质、频率、持续时间、伴发症状）。
（8）睡眠评估：正常、失眠（入睡困难、醒后不能再睡、早醒）。
（9）运动评估：活动自如、依赖辅助步行器、依赖轮椅、卧床。
（10）心理状况评估：正常、焦虑、恐惧、悲伤、孤独、兴奋、其他。
（11）宗教信仰。
（12）特殊检查或药物治疗的观察：重点了解特殊检查或药物治疗注意事项，观察生命体征、观察治疗局部或人体相关系统的症状、体征，倾听患者的主诉，防止并发症的发生。如特殊药物治疗患者应注意观察药物的疗效、副作用及毒性反应，原发疾病症状、体征有无改善。
（13）首次评估患者时，还需要对患者健康史进行评估。
患者的入院评估可增加患者健康史的评估内容。健康史是与被评估者目前、过去健康状况及其影响因素有关的主观资料。健康史的主要内容包括一般资料、主诉、现病史、既往病史、目前用药史、成长发育史、家族健康史及系统回顾。
主诉是患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因。主诉的陈述须注明时间，语句要简明扼要并高度概括；主诉有一个以上时，应按发生的先后顺序排列；主诉的表达应使用患者自己的语言，不能用诊断用语。
现病史包括：起病情况与患病时间、主要症状及其特点、伴随症状、健康问题的发展演变过程、所采取的处理措施及其效果、健康问题对被评估者的影响。
既往健康史包括：被评估者对自己既往健康状况的评价、既往病史、用药史、过敏史等。
成长发育史包括：生长发育情况，如月经史、婚姻史、生育史等。
1．病情评估：除了上述要求的病情评估和健康史评估外。还需要根据头颈肿瘤患者的特点评估患者全身症状及既往病史。评估患者呼吸道状况，包括有无呼吸困难、声音嘶哑情况，吞咽时有无异物感等症状；评估患者的鼻腔、鼻窦及眼部情况，包括鼻塞、流涕、涕中带血、头面部疼痛、视力、眼球活动度、眼球有无突出等症状；评估颈部淋巴结情况，有无淋巴结肿大；评估患者生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无并发症；了解患者饮食、大小便、睡眠及营养情况。
2．安全评估：评估患者是否存在安全问题。评估患者的呼吸困难程度、视物有无模糊、进食有无呛咳；评估患者的年龄、精神状态、自理能力、活动能力。
3．疾病认知：评估患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。
4．辅助检查。
（1）内镜检查：主要评估耳鼻咽喉各器官的情况，了解肿物位置、表面性状，探查其硬度、活动度及表面是否易出血，有无溃烂、坏死和伴有息肉。
（2）影像学检查：超声检查、X线检查、CT检查、MRI成像等，主要了解肿瘤的病变范围及大小。
（3）细胞学、组织病理学检查：以确定肿瘤的类型。
（1）术中情况：手术及麻醉方式、术中特殊情况、患者的输血输液情况等。
（2）生命体征：意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压、动脉血氧饱和度。观察患者有无发绀、说话含糊不清、躁动等，判断患者是否有喉阻塞或气管导管堵管、脱管现象。嘱患者随时将口腔内血液及分泌物吐出，必要时予以负压抽吸。全麻术后根据术式经口腔、鼻腔或气管切开处低流量吸氧，予以心电监测。
（3）伤口评估：伤口敷料有无渗血渗液，颈部伤口敷料包扎松紧是否适宜，过松不利于伤口愈合，过紧会造成呼吸困难。口腔术后要定时评估口腔清洁情况，张口困难者可用压舌板和喉镜暴露口腔，看填塞纱条有无脱落，鼻内镜手术要注意止血纱条有无松脱。观察引流管是否通畅，引流液的颜色、性质及量。
（4）疼痛评估：判断引起疼痛的原因，观察患者的表情、身体位置、活动、睡眠情况。
（5）皮瓣的评估：皮瓣修复的患者术后特别是修复术后3～5 d应严密观察皮瓣的色泽、温度、肿胀程度、柔软度、渗出情况及毛细血管的充盈反应。当出现皮瓣温度降低、色泽青紫并逐渐加重、针刺皮瓣无出血等皮瓣危象时应及时报告医生进行手术探查。皮瓣缺血时间越短，抢救成功的希望越大，否则将导致皮瓣坏死。
（6）并发症评估：根据病情和手术方式观察术后患者是否有声嘶、误吸、呛咳、眼睑闭合不全、嘴角斜、呼吸困难、咽瘘、抽搐、气管切开周围皮肤捻发感等现象，判断患者是否有喉返神经或喉上神经损伤、面瘫、喉阻塞、伤口出血、窒息、甲状腺术后低钙抽搐、皮下气肿等并发症，还需要评估眶周血肿、复视、脑脊液鼻漏、伤口出血、甲状腺危象等。发现异常应及时报告医生，以便及时处理。