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慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。在西方国家心力衰竭的基础心脏病构成以高血压、冠心病为主。我国从前以心瓣膜病为主，但近年来高血压、冠心病所占比例呈明显上升趋势。
主要表现为心排血量低和肺循环淤血的综合征。
1.症状。
（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，开始多发生在较重体力活动时，休息后可缓解。病情进展后，轻度体力活动时也可出现，有的患者还可出现夜间阵发性呼吸困难，此为左心衰竭的典型表现。严重时可出现端坐呼吸、心源性哮喘和急性肺水肿。患者采取的坐位越高说明左心衰竭的程度越重，可据此估计左心衰竭的严重程度。
（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽是较早出现的症状，常发生在夜晚，患者坐起或站立时可减轻或消失，常咳白色泡沫状痰，有时痰中带血丝；当肺淤血明显加重或肺水肿时，可咳粉红色泡沫状痰。
（3）低心排血量症状：如有头晕、乏力、心悸、失眠或嗜睡、尿少、发绀等症状，其主要原因是心、脑、肾、骨骼肌等脏器组织血液灌注不足。
2.体征。呼吸加快、血压升高、心率增快，可有交替脉，多数患者出现左心室增大。心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。两肺底可闻及细湿啰音。原有瓣膜病变可闻及杂音及原有心脏病的体征。
主要表现为体循环淤血的综合征。
1.症状。患者可有食欲不振、恶心、呕吐、右上腹痛、腹胀、腹泻、尿少、夜尿等症状。原因是各脏器慢性持续性淤血所致。
2.体征。
（1）颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。
（2）肝大：肝脏肿大伴有上腹部饱胀不适及明显压痛，还可出现黄疸和血清转氨酶水平升高，晚期可出现心源性肝硬化。
（3）水肿：双下肢及腰骶部水肿，严重的全身水肿，伴有胸、腹腔积液。
（4）其他：胸骨左缘第3～4肋间可闻及舒张期奔马律。右心室增大或全心增大时心浊音界向两侧扩大。三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。
此时左心和右心衰竭的临床表现同时存在。由于右心衰竭时右心排血量减少，能减轻肺淤血和肺水肿，故左心衰竭的症状和体征有所减轻。
心功能分级可以正确评价患者心功能，对于判断病情轻重和指导患者活动量具有重要意义。根据患者的临床症状和活动受限制的程度，可将心功能分4级[1928年纽约心脏病协会（NYHA）分级，美国心脏病协会（AHA）标准委员会1994年修订]。
Ⅰ级：体力活动不受限制。日常活动不引起心悸、乏力、呼吸困难等症状。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起以上症状，休息后很快缓解。
Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动即可引起以上症状，休息后较长时间症状才可缓解。
Ⅳ级：不能进行任何活动。休息时也有症状，稍活动后加重。
1.心电图检查。
2.X线胸片及影像学检查。
3.超声心动图检查。
4.实验室检查：动脉血气分析、血常规、生化和心肌酶谱。
5.放射性核素心室造影检查。
6.创伤性血流动力学检查等。
慢性心力衰竭的短期治疗如纠正血流动力学异常、缓解症状等，并不能降低患者死亡率和改善长期预后。因此，治疗心力衰竭必须从长计议，采取综合措施，包括治疗病因、调节心力衰竭代偿机制以及减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活等。既要改善症状，又要达到下列目的：①提高运动耐量，改善生活质量；②阻止或延缓心室重构，防止心肌损害进一步加重；③延长寿命，降低死亡率。
1.病因治疗。
（1）治疗基本病因：大多数心力衰竭的病因都有针对性治疗方法，如控制高血压、改善冠心病心肌缺血、手术治疗心瓣膜病以及医治先天畸形等。但病因治疗的最大障碍是发现和治疗太晚，很多患者常满足于短期治疗缓解症状而拖延时间，最终发展为严重的心力衰竭而失去良好的治疗时机。
（2）消除诱因：最常见诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗生素治疗；对于发热持续1周以上者应警惕感染性心内膜炎的可能。心律失常特别是心房颤动是诱发心力衰竭的常见原因，对于心室率很快的心房颤动，如不能及时复律则应尽快控制心室率。潜在的甲亢、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因，应注意诊断和纠正。
2.一般治疗。
（1）休息和镇静：包括控制体力和心理活动，必要时可给予镇静剂以保障休息，但对严重心力衰竭患者应慎用镇静剂。休息可减轻心脏负荷，减慢心率，增加冠状动脉供血，有利于改善心功能。但长期卧床易形成下肢静脉血栓，甚至导致肺栓塞，同时也使消化吸收功能减弱及肌肉萎缩。
（2）控制钠盐摄入：心力衰竭患者体内水钠潴留，血容量会增加，因此减少钠盐的摄入，有利于减轻水肿等症状，并降低心脏负荷，改善心功能。应用强效排钠利尿剂时，注意过分限盐会导致低钠血症。
3.药物治疗。
（1）利尿剂的应用：利尿剂是治疗慢性心力衰竭的基本药物，对于有液体潴留证据或原有液体潴留的所有心力衰竭患者，均应给予利尿剂。利尿剂可通过排钠排水减轻心脏容量负荷，改善心功能，对缓解淤血症状和减轻水肿有十分显著的效果。
（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用：ACEI是治疗慢性心力衰竭的基本药物，可用于所有左心功能不全者。其主要作用机制是抑制肾素-血管紧张素（RAS）系统对循环和心脏局部组织中的影响，从而具有扩张血管、抑制交感神经活性以及改善和延缓心室重构等作用；同时，ACEI还可抑制缓激肽降解，使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，并有抗组织增生作用。ACEI也可明显改善其远期预后，降低死亡率。因此，及早（如在心功能代偿期）开始应用ACEI进行干预，是慢性心力衰竭药物治疗的重要方法。ACEI种类很多，临床常用的有卡托普利、依那普利等。
（3）增加心排出量的药物。
①洋地黄制剂：通过抑制心肌细胞膜上的Na + -K + -ATP酶，使细胞内Na + 浓度升高，K + 浓度降低；同时Na + 与Ca 2+ 进行交换，又使细胞内Ca + 浓度升高，心肌收缩力增强，增加心脏每搏血量；心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，尿量增加。一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制量最为明显，可减慢窦性心率、减慢心房扑动或颤动时的心室率；但大剂量时可提高心房、交界区及心脏的自律性，当血钾过低时，更易发生各种快速性心力衰竭。本制剂0.25mg/d，适用于中度心力衰竭的维持治疗，但对70岁以上或肾功能不良患者宜减量。毛花苷C（西地兰）为静脉注射用制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。注射后10min起效，1～2h达高峰。每次用量0.2～0.4mg，稀释后静脉注射。
②非洋地黄类正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺只能短期静脉应用；米力农对改善心力衰竭的症状效果肯定，但大型前瞻性研究和其他相关研究均证明，长期应用该类药物治疗重症慢性心力衰竭，其死亡率较不用者更高。
（4）β受体阻滞剂的应用：β受体阻滞剂可对抗心力衰竭代偿机制中的“交感神经活性增强”这一重要环节，对心肌产生保护作用，可明显提高其运动耐量，降低死亡率。β受体阻滞剂应该用于NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级、左心室射血分数（LVEF） <40%，但病情稳定的所有慢性收缩性心力衰竭患者，应在ACE抑制剂和利尿剂的基础上应用；同时，因其具有负性肌力作用，用药时应十分慎重。一般宜待病情稳定后，从小量开始用起，然后根据治疗反应每隔2～4周增加一次剂量，直至达最大耐受量，并适量长期维持。症状改善常在用药后2～3个月出现。长期应用时避免突然停药。临床常用制剂有：①选择性β受体阻滞剂：无血管扩张作用，如美托洛尔初始剂量12.5mg/d，比索洛尔初始剂量1.25mg/d；②非选择性β受体阻滞剂：如卡维地洛属第3代β受体阻滞剂，可全面阻滞α 1 受体、β 1 受体和β 2 受体，同时具有扩血管作用，初始剂量3.125mg，2次/日。β受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓以及二度或二度以上房室传导阻滞（安装心脏起搏器者除外）。
（5）血管扩张剂的应用：心力衰竭时，由于各种代偿机制的作用，使周围循环阻力增加，心脏的前负荷也增大。扩血管治疗，可以减轻心脏前、后负荷，改善心力衰竭症状。因此心力衰竭时，可考虑应用小静脉扩张剂（如硝酸异山梨酯）和阻断α 1 受体的小动脉扩张剂（如肼屈嗪），以及均衡扩张小动脉和小静脉制剂（如硝普钠）等静脉滴注。
1.病史评估。详细询问患者起病情况，了解有无感染、过度劳累、情绪激动等诱因；有无活动后心悸、气促或休息状态下的呼吸困难，若有劳力性呼吸困难，还需了解患者产生呼吸困难的活动类型和轻重程度，如步行、爬楼、洗澡等，以帮助判断患者的心功能；询问患者有无咳嗽、咳痰，有无夜间阵发性呼吸困难。对于右心衰竭的患者，应注意了解患者是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、体重（体质量）增加及身体低垂部位水肿等情况。了解患者既往的健康状况，评估有无引起心力衰竭的基础疾病，如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等。
2.身体评估。
（1）左心衰竭：评估患者有无活动后心悸、气促，有无夜间阵发性呼吸困难，有无咳嗽、咳痰、咯血等症状；了解患者有无心脏扩大及心脏杂音。应注意患者的心理反应，了解心理压力的原因。
（2）右心衰竭：了解患者有无上腹部不适和食欲不振等右心衰竭的早期表现；评估有无肝大、水肿、腹腔积液、颈静脉怒张等特征。
（3）全心衰竭：了解患者有无左心衰竭和右心衰竭的症状、体征；评估心力衰竭的基础疾病、扩张型心肌病及各种心脏病的晚期往往出现全心衰竭表现。
3.日常生活评估。了解患者的饮食习惯，是否喜爱咸食、腊制品及发酵食品，是否吸烟、嗜酒，爱喝浓茶、咖啡等；了解患者的睡眠情况及排便情况，是否有便秘；评估患者的日常活动情况，是否为活动过度导致的心力衰竭。
4.心理社会评估。长期的疾病折磨和心力衰竭的反复出现，使患者生活能力降低，生活上需要他人照顾；反复住院治疗造成的经济负担，常使患者陷于焦虑不安、内疚、恐惧、绝望之中；家属和亲人也可因长期照顾患者而身心疲惫。
1.气体交换受损：与左心衰竭致肺循环淤血有关。
2.活动无耐力：与心排血量下降有关。
3.潜在并发症：洋地黄中毒。
1.患者呼吸困难、咳嗽等症状明显减轻，发绀消失，血气指标在正常范围。
2.胸、腹腔积液，水肿减轻或消失。
3.患者能知道限制最大活动量的指征，按计划活动，主诉活动耐力增强。
4.患者能说出洋地黄中毒的表现，能及时发现和控制中毒。
1.一般护理。
（1）休息与活动：休息是减轻心脏负荷的重要方法，包括体力的休息、精神的放松和充足的睡眠。应根据患者心功能分级及患者基本状况决定活动量。
Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但要避免剧烈运动和重体力劳动。
Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午休，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。
Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。
Ⅳ级：绝对卧床休息，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动，轻微的屈伸运动和翻身，逐步过渡到坐或下床活动。鼓励患者不要延长卧床时间，当病情好转后，应尽早做适量的活动，因为长期卧床易导致血栓形成、肺栓塞、便秘、虚弱、直立性低血压的发生。
（2）饮食：低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化，少食多餐。
①限制食盐及含钠食物：Ⅰ级心力衰竭患者每日钠摄入量应限制在2g（相当于氯化钠5g）左右；Ⅱ级心力衰竭患者每日钠摄入量应限制在1g（相当于氯化钠2.5g）左右；Ⅲ级心力衰竭患者每日钠摄入量应限制在0.4g（相当于氯化钠1g）左右。但应注意在用强效利尿剂时，可放宽限制，以防发生电解质紊乱。
②限制饮水量：高度水肿或伴有腹腔积液者，应限制饮水量，24h饮水量一般不超过800mL。应尽量安排在白天间歇饮水，避免大量饮水，以免增加心脏负担。
（3）排便的护理：指导患者养成按时排便的习惯，预防便秘。排便时切忌过度用力，以免增加心脏负担，诱发严重心律失常。
2.对症护理及病情观察护理。
（1）呼吸困难。
①休息与体位：让患者取半卧位或端坐位，安静休息，鼓励患者多翻身，咳嗽时尽量做缓慢的深呼吸。
②吸氧：根据缺氧程度及病情进展情况选择氧流量。
③遵医嘱给予强心、利尿、扩血管药物：注意观察药物作用及不良反应，如血管扩张剂可致头痛及血压下降等；血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应有直立性低血压、咳嗽等。
④病情观察：应观察呼吸困难的程度、发绀情况、肺部啰音的变化，血气分析和血氧饱和度等，以判断药物疗效和病情进展。
（2）水肿。
①观察水肿的消长程度：每日测量体重，准确记录出入液量并适当控制液体摄入量。
②限制钠盐摄入：每日食盐摄入量少于5g，服利尿剂者可适当放宽。限制含钠高的食品、饮料和调味品，如发酵面食、腌制品、味精、糖果、番茄酱、啤酒、汽水等。
③加强皮肤护理：协助患者经常更换体位，嘱患者穿质地柔软的衣服，经常按摩骨隆突处，预防压疮的发生。
④遵医嘱：正确使用利尿剂，密切观察其不良反应，主要为水、电解质紊乱。利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响患者的休息。
3.用药观察与护理。
（1）利尿剂：电解质紊乱是利尿剂最易出现的不良反应，应随时注意观察。氢氯噻嗪类排钾利尿剂，作用于肾远曲小管，抑制Na + 的重吸收，并可通过Na + -K + 交换机制降低K + 的吸收，易出现低钾血症，应监测血钾浓度，给予含钾丰富的食物，遵医嘱及时补钾；氨苯蝶啶直接作用于肾远曲小管远端，排钠保钾，利尿作用不强，常与排钾利尿剂合用，起保钾作用。出现高钾血症时，遵医嘱停用保钾利尿剂，嘱患者禁食含钾高的食物，严密观察心电监护变化，必要时给予胰岛素等紧急降钾处理。
（2）ACE抑制剂：ACE抑制剂的不良反应有低血压、肾功能一过性恶化、高钾血症、干咳、血管神经性水肿以及少见的皮疹、味觉异常等。对无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女和对该类药物过敏者禁止应用，双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高（>225µmol/L）、高钾血症（>5.5mmol/L）、低血压（收缩压<90mmHg，1mmHg=0.133kPa）或不能耐受本药者也不宜应用本类药物。
（3）洋地黄类药物：加强心肌收缩力，减慢心率，从而改善心功能不全患者的血流动力学变化。其用药安全范围小，易发生中毒反应。
①严格按医嘱给药：教会患者服地高辛时应自测脉搏，如脉搏<60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医生；毛花苷C或毒毛花苷K静脉给药时需稀释后缓慢静脉注射，并同时监测心率、心律及心电图变化。
②密切观察洋地黄中毒表现，包括：a.心律失常：洋地黄中毒最重要的反应是出现各种类型的心律失常，是由心肌兴奋性过强和传导系统传导阻滞所致，最常见者为室性期前收缩（多表现为二联律）、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、心房颤动以及房室传导阻滞；快速房性心律失常伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄可引起心电图ST-T改变，但不能据此诊断为洋地黄中毒。b.消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐等（需与心力衰竭本身或其他药物所引起的胃肠道反应相鉴别）。c.神经系统症状：头痛、头晕、抑郁、嗜睡、精神改变等。d.视觉改变：视物模糊、黄视、绿视等。测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断。
③洋地黄中毒的处理：a.发生中毒后应立即停用洋地黄药物及排钾利尿剂。b.单发室性期前收缩、一度房室传导阻滞等在停药后常自行消失。c.对于快速性心律失常患者，若血钾浓度低则静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠；有传导阻滞及缓慢性心律失常者，可用阿托品0.5～1.0mg皮下或静脉注射，必要时安置临时心脏起搏器。
（4）β受体阻滞剂：必须从极小剂量开始逐渐加大剂量，每次剂量增加的时间梯度不宜少于5天，同时严密监测血压、体重、脉搏及心率变化，防止出现传导阻滞和心力衰竭加重。
（5）血管扩张剂。
①硝普钠：用药过程中，要严密监测血压，根据血压调节滴速，一般剂量为0.5～3µg/ （kg·min），连续用药不超过7天，嘱患者不要自行调节滴速，体位改变时动作宜缓慢，防止直立性低血压的发生；注意避光，现配现用，液体配制后无论是否用完需6～8h更换；长期用药者，应监测血氰化物浓度，防止氰化物中毒，临床用药过程中发现老年人易出现精神方面的症状，应注意观察。
②硝酸甘油：用药过程中可出现头胀、头痛、面色潮红、心率加快等不良反应，改变体位时易出现直立性低血压。用药时从小剂量开始，严格控制输液速度。做好宣传教育工作，以取得配合。
4.心理护理。
（1）护士自身应具备良好的心理素质：沉着、冷静，用积极乐观的态度影响患者及家属，使患者增强战胜疾病的信心。
（2）建立良好的护患关系：关心体贴患者，简要解释使用监测设备的必要性及作用，得到患者的充分信任。
（3）对患者及家属进行适时的健康指导：强调严格遵医嘱服药、不随意增减或撤换药物的重要性，如出现中毒反应，应立即就诊。
1.疾病知识教育。对慢性心力衰竭及原发病的基本知识进行宣教，包括发病机制、临床表现、诱发因素、简要的治疗方案、护理措施、应急情况的处理等，使患者对疾病有进一步的了解，正确、客观地对待疾病，正视危险因素的存在。积极遵从医嘱，接受长期家庭康复治疗的现实，尽可能避免生活中的危险因素。定期门诊随访，防止复发。
2.休息与活动指导。良好的体力和休息是减轻心脏负担的重要措施。慢性心力衰竭患者要注意多休息，保证充足的睡眠，避免疲劳。日常活动应根据不同患者的原发疾病性质、体力及心功能情况等给予具体指导，适当的体力活动可使毛细血管床开放，降低外周血管阻力，减轻心脏的后负荷，改善运动耐力，同时可以预防长时间卧床带来的压疮、下肢静脉血栓、胃肠蠕动减弱致食欲下降、直立性低血压等危险。活动形式以散步、慢跑、打太极拳、做保健操等有氧运动为宜。活动量的增加要循序渐进、量力而行，以不引起胸闷、憋气、心悸等不适为宜。
3.饮食指导。总的饮食原则是进食低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素、易消化食物，少食多餐。控制钠盐摄入可以减轻慢性心力衰竭患者体内水钠潴留，减轻心脏的前负荷。食盐的摄入量可限制在23g/d，长期维持，以防止心力衰竭的复发。在低盐饮食基础上可食用五谷类、豆类，各种新鲜蔬菜、水果，菌藻类（如香菇、黑木耳），植物油等；动物内脏和脑、动物油、肥肉、含钠调味品、辛辣刺激性食物等尽量少吃。适当限制水分的摄入，以1.52L/d为宜，以免过多的水分进入体内，增加循环血量，加重心脏的负担。
4.服药指导。患者出院时心功能已明显改善或恢复正常，但绝大多数患者需用药维持和巩固，要使患者充分认识到坚持用药的重要性，并讲明出院所带药物的作用、用法、剂量、不良作用及注意事项等。如服用利尿剂以早晨为宜，以使利尿作用发生在白天，避免影响夜间休息。在服用利尿剂期间尿量多时要定期复查电解质，了解有无电解质紊乱情况，一旦出现疲倦、肌肉无力、腹胀、恶心等低血钾症状时应及时就诊，遵医嘱给予补钾药物。饮食上可多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物。服用洋地黄类药物时，严格遵守医嘱服药，不得随意增减剂量或停药；服药前要测脉搏，若脉率<60次/分，应立即停药；若出现恶心、呕吐、食欲减退、黄视或绿视等不良反应症状时应及时就诊，给予相应的处理。
5.心理指导。良好的心理状态对疾病的转归起着十分重要的作用。不良心态能引起人体多系统功能的失调，同时也是慢性心力衰竭复发、加重的诱发因素。因此日常生活中要保持心情愉快，处事积极乐观，避免情绪激动，学会调节和控制自己的情绪，以积极的心态对待疾病和生活。
6.避免诱因，防止复发。尽量避免诱发因素，对于慢性心力衰竭患者减缓病情发展、减少住院率非常重要。
（1）积极治疗引起心力衰竭的原发疾病如冠心病、高血压、风心病等。
（2）保持情绪稳定，勿激动。避免观看竞争激烈的比赛或惊险刺激的电视剧。
（3）饮食结构合理，少食多餐，避免过饱。戒烟、酒。
（4）注意休息，避免疲劳。
（5）养成定时排便习惯，保持大便通畅。勿用力排便，以免加重心脏负担。
（6）注意保暖。预防受凉感冒，积极防止呼吸道感染。
（7）育龄妇女应注意安全避孕。
1.口头讲解与书面指导相结合。患者出院前12天，根据患者心功能情况及原发病性质等进行认真评估，给予全面的出院健康指导。告知科室联系电话及急救电话。同时发放《心力衰竭患者出院健康教育》书面资料，方便患者出院后长期保留及查阅。
2.口头讲解与示教相结合。对于需要患者或家属掌握的简单操作，如正确测量脉搏的方法、高血压患者测量血压方法、如何采取舒适的卧位等，在口头讲解的同时，应加强示范训练，直到患者或家属正确掌握为止。
3.因人而异，有针对性地进行宣教。根据患者性别、年龄、文化程度、性格特点、病情轻重、心理状态的不同有针对性地进行宣教。如对文化程度较低、理解能力较差的患者宜采用通俗易懂的语言，反复多次强化讲解，尽量避免使用医学术语。对于文化程度较高者，除一般宣教外，还可向其推荐一些医学科普书籍，使患者对疾病有更深入的了解。对于年龄较大、听力障碍、自理能力差或智能减退患者，则宣教对象重点是患者家属，使患者家属了解发病原因、病理生理过程及治疗方法，掌握紧急情况的处置方法等，以保证患者出院后家庭治疗的长期持续进行。