三尖瓣关闭不全

一、病因、病理和病理生理

三尖瓣反流的病因有功能性和器质性两大类，前者常见，主要由于右心室扩大，右心房室环扩张引起的三尖瓣叶在收缩期对合不良，多见于伴有右心室收缩压或肺动脉压增高的心脏病，如风湿性心脏病、先天性心脏病和肺心病等。后者是由于三尖瓣叶，腱索乳头肌结构异常导致的关闭不全，如风湿性、先天性心脏病、三尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、右心房肿瘤等。三尖瓣关闭不全的病理生理改变为右心的容量负荷过重，严重时导致右心室心搏量减少，体循环静脉压力升高，晚期出现右心衰竭。

二、切面超声图像

探查切面范围较广，包括心尖四腔切面、胸骨旁右心长轴切面、剑下四腔切面、胸骨旁左心长轴切面、主动脉根部短轴切面。三尖瓣关闭不全的形态学改变与二尖瓣关闭不全相似，表现为对合不良、瓣叶脱垂或收缩期瓣叶翻入右心房等。同时也可见合并的其他异常改变，如赘生物、瓣叶畸形、右心房肿瘤等。当三尖瓣反流量小时，右心室、右心房增大不明显。反流量大时，右心室、右心房可明显扩大。

图5-5为感染性心内膜炎导致三尖瓣前叶腱索断裂的切面图像。胸骨旁右心长轴切面上显示三尖瓣前叶腱索和瓣叶增厚，回声增强，表面粗糙，系赘生物包裹所致。收缩期前叶腱索及部分瓣叶翻入右心房内，腱索在右心房内有不规则摆动，幅度较大（箭头），右心房、右心室增大。彩色血流图像参见图5-10。

图5-6为风心病二尖瓣狭窄关闭不全合并感染性心内膜炎，三尖瓣后叶赘生物附着的切面图像。在胸骨旁右心长轴切面上显示三尖瓣后叶右心房面附有回声较强的团块样赘生物回声，动态观察时有明显的活动度。右心房、右心室明显增大。彩色血流图像参见图5-11。

图5-7为原因不明的三尖瓣后叶腱索断裂的切面图像，取胸骨旁右心长轴切面，收缩期可见三尖瓣后叶及腱索翻入右心房内（箭头），瓣叶及腱索的回声正常（图5-7-A）。舒张期三尖瓣后叶及腱索恢复到正常开放状态（图5-7-B），右心房、右心室增大。其彩色血流图像参见图5-12。

三、频谱多普勒超声图像

三尖瓣反流时，频谱多普勒可探测到自瓣口起源的右心房内反流信号。脉冲波多普勒用于定位，连续波多普勒用于探测反流峰速度。反流频谱多为全收缩期，背离三尖瓣口舒张期前向血流，形态与二尖瓣反流相似。峰速度取决于右心室至右心房的收缩期压差。严重的三尖瓣反流，影响腔静脉的血流波形，收缩期波峰明显减低或反向，舒张期波峰增大。也可出现三尖瓣舒张期前向血流速度增大。

三尖瓣反流时，连续波多普勒的另一个应用是估测右心室收缩压，进而间接评估肺动脉压力，右心室收缩压（RVSP）计算公式如下：

RVSP=ΔP+SRAP

式中ΔP为收缩期右心室至右心房的压差，可通过测量三尖瓣反流峰速度，代入式ΔP=4V ² 求得。SRAP为收缩期右心房压，一般视为常数，设5mmHg，若三尖瓣明显反流，下腔静脉扩张，设10mmHg；重度肺动脉高压及右心衰竭时，设15mmHg。例如三尖瓣反流峰速度为4m/s，则右心室收缩压=64mmHg+5mmHg=69mmHg。右心室收缩压在50mmHg以下时，为轻度肺动脉高压，50～80mmHg为中度肺高压，大于80mmHg为重度肺高压。这种评估虽不完全准确，却是一种临床工作中较为简便、实用的方法。

图5-8为三尖瓣反流的脉冲波多普勒血流频谱图像。取样容积设置在三尖瓣口处，舒张期前向血流加快，近1.2m/s。收缩期血流频谱呈负向，频带增宽。

图5-9与图5-6为同一患者，连续波多普勒探测的三尖瓣反流频谱。频谱呈负向，全收缩期，血流峰速超过4.0m/s。

四、彩色多普勒血流图像

彩色多普勒血流图像检测三尖瓣血流的作用及方式与其在二尖瓣血流时的应用相似，也是评价三尖瓣反流的主要方法之一。经胸检查时，三尖瓣反流显示为蓝色或以蓝色为主的混叠色彩。血流束的起源、走行、范围及色彩的变化随病变的性质、程度及探测的切面有较大的不同。

图5-10与图5-5为同一患者的三尖瓣前叶腱索断裂伴重度三尖瓣反流的彩色血流图像。在右心长轴切面上显示以蓝色为主反流束，较宽，指向后，反流面积较大。在右心房的前部可见红色为主的混叠色彩。

图5-11与图5-6为同一患者的三尖瓣后叶赘生物伴重度三尖瓣反流的彩色血流图像。在右心长轴切面上显示反流束起始于三尖瓣对合处，以蓝色为主的混叠色彩指向右心房顶部，在走行过程中反流束面积逐渐扩大，占据右心房大部面积，呈放射状。

图5-12与图5-7为同一患者的三尖瓣后叶腱索断裂伴三尖瓣反流的彩色血流图像。以蓝色为主的反流束起始于三尖瓣口的对合空隙处，沿三尖瓣后叶在右心房中央走向右心房顶部。反流走行较直，宽度增加不明显，到达右心室顶部后向前方折转为红色的前向血流，向后为暗蓝色的血流。

图5-13为原因不明的右心扩大患者由于右心房室环扩张，三尖瓣对合处有明显的空隙。心尖四腔切面上显示三尖瓣处较宽的以混叠色彩为主的反流束，在向后走行过程中速度逐渐减低，面积逐渐减小，其右侧可见到反流束到达右心房顶部后折返向前的暗红色血流。

图5-14为一扩心患者相对三尖瓣关闭不全的彩色多普勒血流图像。心尖四腔切面见全心扩大，左、右心房室环扩张。三尖瓣口对合处蓝色为主的反流束、分叉状，分别沿房间隔的右心房面和右心房右侧壁走行，面积逐渐减小，速度逐渐减低。同时可见轻度的二尖瓣反流束沿左心房的左侧壁向后走行。

五、诊断和鉴别诊断

三尖瓣关闭不全的诊断可结合切面图像、频谱多普勒和彩色多普勒血流图像。Omoto彩色多普勒三级半定量评估标准规定，Ⅰ级指反流束占据部分右心房，Ⅱ级指反流束占据大部分右心房，Ⅲ级指反流束部分入下腔静脉。

鉴别诊断主要是生理性三尖瓣反流，生理性三尖瓣反流比较常见，一般在二维切面像上无心脏结构异常改变，仅在频谱多普勒和彩色血流图像中发现收缩早中期出现轻微反流信号，速度一般较低，局限在三尖瓣口附近。另外，少数室间隔缺损的患者的病变累及三尖瓣隔瓣时，可引起穿孔，导致少量左心室—右心房分流，也需仔细鉴别。

（唐力，任卫东） RH9oD2NUA+K1H4nxonnxJRxnV9nY8taplJCTVdBrByB3aZ7m8I+eQQeMD1oRkEUx