三尖瓣狭窄

一、病因、病理和病理生理

最常见病因为风湿性，其他少见的病因有先天性和类癌综合征等。三尖瓣狭窄极少单独存在，多与风湿性二尖瓣狭窄、主动脉瓣病变和某些先天畸形同时存在。风湿性三尖瓣狭窄的病理改变与二尖瓣狭窄者相似，但病变程度较轻。其病理生理改变主要是右心室舒张期充盈受阻，右心房至右心室间压差增大。右心房压力升高后导致体循环静脉系统压力升高，出现淤血现象。

二、切面超声图像

正常三尖瓣口面积为6～8cm ² ，轻度缩小不会引起明显的血流梗阻，通常瓣口面积小于2cm ² 时才能引起明显的血流动力学异常，其形态改变与二尖瓣狭窄相似，主要表现为瓣叶的增厚，回声增强，可有不同程度的钙化、纤维化、瓣尖粘连，开放受限，开口面积明显减小，与二尖瓣狭窄相比三尖瓣狭窄的程度较轻。右心房增大，右心室腔相对变小，下腔静脉增宽。选用胸骨旁四腔切面和三尖瓣短轴切面，也可用剑下四腔和心尖四腔切面。三尖瓣口短轴切面不易获得，需有一定的实践经验。

图5-1为二、三尖瓣狭窄患者的切面图像，图5-1-A为胸骨旁四腔切面。显示三尖瓣增厚、回声增强、开放时瓣尖粘连。右心房明显增大，右心室相对变小，同时见二尖瓣狭窄的改变。图5-1-B为三尖瓣口短轴切面，见三尖瓣前叶、隔叶和后叶粘连，瓣口面积明显减小，实测值1.56cm ² （箭头）。

图5-2与图3-6为同一患者的三尖瓣狭窄图像。在胸骨旁四腔切面上见三尖瓣增厚、粘连，前叶瓣尖有钙化（箭头示），开放幅度明显减小，右心房增大。同时可见巨大的左心房。

三、频谱多普勒超声图像

三尖瓣狭窄与二尖瓣狭窄的频谱多普勒图像相似，三尖瓣狭窄的血流频谱表现为速度加快，一般在1.0～1.2m/s以上，比二尖瓣狭窄的速度低。双峰消失，脉冲波多普勒的频带呈增宽充填样。多合并有三尖瓣反流。

图5-3与图5-1为同一患者的三尖瓣口血流频谱。连续波取样设置在胸骨旁四腔切面上三尖瓣血流方向上，该患者的峰速达1.6m/s，出现在舒张晚期。收缩期可见负向的三尖瓣反流信号，该患者为窦性心律，频谱波形规整。

图5-4与图3-6为同一患者的三尖瓣狭窄血流频谱。胸骨旁四腔切面上脉冲波取样容积设置在三尖瓣口处，由于有心房纤颤，频谱波形不规整。峰速度加快，约1.2m/s，频带增宽，明显充填样。

四、彩色多普勒血流图像

与二尖瓣狭窄相似。由于速度较低，色彩以红色为主。

五、诊断和鉴别诊断

三尖瓣狭窄的诊断依据瓣膜的增厚、瓣叶的粘连，三尖瓣口开放面积减小，血流速度加快和右心房增大。同时多合并二尖瓣狭窄，单独存在者极少。正常三尖瓣口血流速度为0.3～0.7m/s，轻度狭窄时速度为1.0～1.2m/s，中度狭窄时速度为1.3～1.7m/s，重度狭窄时速度大于1.7m/s。鉴别诊断主要是相对三尖瓣狭窄和先天性三尖瓣畸形伴狭窄，前者主要表现为右心容量负荷过重，三尖瓣口血流速度加快，但瓣叶无增厚、粘连，脉冲波多普勒表现为中空的射流频谱。后者多合并相应的三尖瓣畸形，如三尖瓣下移畸形。 ysFRBfh/PVgs69wj8nWRJ5a9f30se5QBz5hYRh88HCGiIl0nCrlC+iXNj5czuYhW