主动脉瓣关闭不全

一、病因、病理和病理生理

主动脉瓣关闭不全是由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致。慢性病因主要包括风湿性主动脉瓣病变、先天性主动脉瓣畸形或主动脉根部扩张、感染性心内膜炎累及主动脉瓣、梅毒性主动脉炎引起的主动脉根部扩张、强直性脊柱炎引起的主动脉瓣及升主动脉弥漫性扩张等。急性病因包括感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层分离、人工瓣膜撕裂等。病理生理表现为急性或慢性的左心室容量负荷过重，左心增大，左心室呈离心性肥厚。左心室舒张末压升高，左心房压也随之升高。出现急性或慢性肺淤血、肺水肿。

二、切面及M型超声图像

选择胸骨旁左心室长轴切面、主动脉根部短轴、心尖五腔及剑下主动脉根部短轴切面进行探查，主动脉瓣表现为增厚、回声增强、挛缩变形、畸形。瓣叶在舒张期可脱入左心室流出道，超过主动脉瓣环连线。在主动脉瓣的长轴及短轴切面图像上可以见到主动脉瓣关闭时瓣叶的对合不良，出现缝隙。部分人虽然可见不到明确的缝隙，但也不能轻易除外关闭不全。升主动脉扩张时，主动脉瓣环常明显扩张，导致主动脉瓣的对合不良。同时也可出现单叶或双叶的主动脉瓣脱垂。感染性心内膜炎时主动脉瓣上附着有赘生物。M型超声显示主动脉瓣舒张期关闭呈双线样改变，并可有瓣叶的细小扑动。

由于主动脉瓣反流导致左心室容量负荷过重，左心增大，主动脉瓣活动幅度增强，二尖瓣活动幅度可减低。其原因主要是主动脉瓣血流在舒张期冲击二尖瓣前叶，并沿二尖瓣前叶向左心室中部走行，导致二尖瓣前叶开放受限。此时在二尖瓣前叶设置M型取样线，可显示二尖瓣前叶舒张期有扑动。另外，由于左心室舒张末压增高，也可减低二尖瓣活动幅度，严重的主动脉瓣关闭不全使二尖瓣环扩张，二尖瓣对合不良。

图4-7为风湿性主动脉瓣右冠瓣脱垂伴关闭不全的切面及M型超声图像。在左心室长轴切面上（图4-7-A）显示主动脉右冠瓣增厚，舒张期脱入左心室流出道，超过主动脉瓣环连线（箭头）。左心室、左心房明显增大。在心尖五腔切面上（图4-7-B）显示主动脉右冠瓣增厚、回声增强，舒张期脱入左心室流出道，与无冠瓣间形成明显的对合不良间隙（箭头）。图4-7-C是其M型超声图像，可见舒张期主动脉瓣关闭呈双线样改变，右冠瓣有细小的扑动。

三、频谱多普勒超声图像

主动脉瓣反流时频谱多普勒取样可在胸骨旁左心室长轴及心尖五腔切面上完成。脉冲波多普勒主要用于定位，取样容积设置在左心室流出道内、主动脉瓣下。有时需要反复变换取样容积位置，才能探测到较局限的主动脉瓣反流信号。主动脉瓣的反流速度较高，超过脉冲波多普勒的Nyquist极限，出现频谱混叠。此时转用连续波多普勒能探测到完整的主动脉瓣反流频谱，主动脉瓣反流频谱出现在整个舒张期，表现为较宽充填样，频谱的方向取决于反流束与声束的方向。同样在胸骨旁左心室长轴切面，如果反流束由后向前，指向室间隔，则频谱为正向。如果反流束由前向后，指向二尖瓣前叶，则频谱负向。心尖五腔切面取样，反流信号均正向。频谱的灰度与反流量有关，轻度的反流频谱灰度较浅。反流量大时，频谱灰度较深。反流的速度与舒张期主动脉和左心室之间压差的大小成正比。有心衰时左心室舒张末压力升高，反流速度可相应减低。一般情况下，心尖五腔切面检测的反流速度在4m/s以上。

图4-8为脉冲多普勒检测主动脉瓣反流频谱图像，在不同切面上设置取样容积得到不同方向的血流频谱。左心室长轴切面上设置在主动脉瓣下，二尖瓣前叶前方的左心室流出道内，主动脉瓣反流频谱为舒张期负向，频谱形态不整是房颤所致，频谱末端边界不清，呈毛刺样（图4-8-A）。在心尖五腔切面设置时，主动脉瓣反流频谱为正向，由于此时的血流方向与声束方向的夹角较小，检测到的反流速度较高（图4-8-B）。该患者的彩色血流图像示主动脉瓣反流由前上向后下，沿二尖瓣前叶走行。

图4-9主动脉瓣反流冲击二尖瓣口血流的脉冲波频谱图像。图4-9-A为窦性心律，反流信号基本出现在二尖瓣E和A峰之间，较易识别。图4-9-B为心房纤颤，二尖瓣口血流基本被主动脉瓣反流信号所覆盖，二尖瓣口血流波形与主动脉瓣反流频谱相混，不易识别，箭头示二尖瓣口血流波形。

图4-10与图4-9-B为同一患者的连续波频谱图像。在心尖五腔切面上设置取样线。频谱为正向，波形不整，峰值速度超过4m/s，频谱的轮廓清晰。

四、彩色多普勒血流图像

彩色多普勒血流图像是检测主动脉瓣反流的主要方法之一。能清晰地显示主动脉瓣反流束的起源、走行、范围和色彩变化。根据彩色反流束在左心室内占据的范围，可进行半定量的评估。方法有长度测量法、宽度测量法和面积测量法等。面积法更适于临床应用，尽管其结果与升主动脉造影分级法相关不十分理想。参见二尖瓣关闭不全章节。

图4-11为两个不同患者主动脉瓣反流的彩色血流图像。图4-11-A主动脉瓣狭窄伴反流，在左心室长轴切面上显示轻度主动脉瓣反流束起始于主动脉瓣的对合处，较窄，向前沿室间隔左心室面走行，以红黄色为主，局限在左心室流出道。图41-1-B为二尖瓣狭窄伴关闭不全，同时有主动脉瓣中度反流，反流束起始于主动脉瓣对合处，向后走行至左心室中部，冲击二尖瓣前叶，走行过程中反流束逐渐增宽，以蓝黄色为主。通过心底短轴切面可以显示反流束于闭合线上的起源。

图4-12与图4-7为同一患者主动脉瓣脱垂伴关闭不全的彩色血流图像。在心尖五腔切面显示反流束沿脱垂的右冠瓣先向右，再转向前，沿二尖瓣前叶走行。色彩演变为以蓝色为主的混叠色彩过渡到以红黄色为主。

图4-13主动脉瓣狭窄伴关闭不全的彩色血流图像。在心尖五腔切面上显示反流束以红黄色为主，起始于主动脉瓣对合处，较窄，向左心室中部走行，反流束宽度增加，反流束在走行过程中较直，居中央位。

图4-14主动脉瓣狭窄伴重度反流的彩色血流图像。在左心室长轴切面上显示舒张期的反流束起始于主动脉瓣，较宽。反流束表现为严重的色彩混叠，在走行过程中面积逐渐扩大，充满左心室流出道和左心室腔大部。由于伴有主动脉瓣狭窄，升主动脉明显扩张，并可见心包腔内少量积液。

五、诊断和鉴别诊断

结合切面和M型超声，频谱多普勒及彩色普勒血流图像可定性和半定量诊断主动脉瓣关闭不全，通过观察主动脉瓣反流束长度、宽度、面积、比例等指标评价反流程度，如长度估计法。轻度反流指反流束呈细线状，常局限于主动脉瓣下。中度反流指反流束起始部较细，向左心室流出道内延伸变宽，长度可达二尖瓣前叶瓣尖水平。中度反流指反流束充满左心室流出道，长度可达心尖部。定量评价可参见表4-2。

鉴别诊断主要是生理性主动脉瓣反流。生理性反流仅在极少数人中存在，反流比较局限，速度较低，无心脏结构的异常改变。

（杨军，任卫东） TU2YlBZA+pqRUCzI4uv3Bs50cNUNSdZV38gIpqn9qSIWeyCKeVMEyKEUnk5pQrCB