二尖瓣关闭不全

一、病因、病理和病理生理

二尖瓣关闭不全是常见的心脏病变，其原因很多，常见的有风湿性、二尖瓣脱垂、腱索断裂、乳头肌功能不全、瓣叶穿孔或裂、二尖瓣环钙化等。涉及的病包括风湿性心脏病、冠心病、高血压、感染性心内膜炎、先天性心脏病、老年退行性变等。明显的左心室扩张后二尖瓣环扩张也能引起相对的二尖瓣关闭不全。病理改变主要是二尖瓣瓣叶、腱索、乳头肌和瓣环的纤维化、钙化、黏液样变性、挛缩导致的二尖瓣器的结构异常。

病理生理可分为急性和慢性。前者导致左心的容量负荷骤增，由于左心室的急性扩张能力有限，左心室舒张末压急速上升，导致左心房压力随之急速升高，导致肺淤血、肺水肿、肺动脉压力增高和右心衰竭。后者表现为左心室代偿性舒张末期容量增加，离心性肥厚。左心房顺应性增加，左心房扩大进行代偿，短期内不出现肺淤血。持续的严重左心过度负荷导致左心室心肌功能衰竭，左心室舒张末压和左心房压明显增高，出现肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。

二、切面及M型超声图像

尽管切面及M型超声心动图并不能直接显示二尖瓣关闭不全的血流状态，但有助于解释二尖瓣反流的形态学基础。二尖瓣关闭不全时二尖瓣在收缩期关闭时有如下几种改变：①对合良好，无脱垂，即二尖瓣前后叶的任一部分在瓣环连线左心室侧；②对合不良，有缝隙，无脱垂；③对合不良，单一瓣叶脱垂；④对合不良，部分腱索进入左心房侧；⑤单一瓣叶大部翻入左心房内；⑥对合良好，无脱垂，瓣叶上有裂隙。伴随相应的病因可有瓣叶增厚、钙化或挛缩。左心房、左心室常增大，二尖瓣运动活跃，有腱索断裂时，在左心房内可见到不规则运动的条索样回声。

评价二尖瓣器的切面有胸骨旁左心室长轴、短轴切面，心尖四腔切面，两腔切面和经食管超声切面。

判定二尖瓣脱垂时首选为左心室长轴切面，其次是心尖四腔切面。

图3-13是某男性高血压患者的左心室长轴切面。二尖瓣后叶与前叶收缩期对合不良，后叶有轻度脱垂（箭头）。左心房增大，左心室内径略大（56mm），左心室心肌明显肥厚。彩色血流图像定量为中度二尖瓣反流。病因考虑为高血压引起的腱索乳头肌功能不全。

图3-14是二尖瓣后叶腱索断裂伴二尖瓣关闭不全的切面图像。该患者原因不明，在心尖四腔切面图像上显示二尖瓣后叶于收缩期翻入左心房内（箭头）。左心明显增大。彩色血流图像参见图3-20。

图3-15为二尖瓣后叶脱垂的M型超声图像。于收缩期见二尖瓣后叶与前叶分离，向后运动，呈圆弧样（箭头）。

图3-16为风湿性二尖瓣腱索断裂伴重度二尖瓣反流患者切面图像。图3-16-A中左心室长轴切面上显示二尖瓣后叶收缩期翻入左心房内（箭头），二尖瓣前叶与后叶之间开成前后方向的通道。左心明显增大，左心室壁相对变薄。图3-16-B中心尖四腔切面显示二尖瓣后叶收缩期翻入左心房内（箭头）。该患者的频谱多普勒和彩色血流图像参见图3-18和图3-19。

图3-17为某6岁儿童二尖瓣后叶挛缩导致的二尖瓣对合不良的切面图像。在左心室长轴切面上显示二尖瓣后叶增厚，回声增强，收缩期活动幅度受限，与前叶对合不良，有较大的缺口（箭头）。左心明显增大。其彩色血流图像参见图3-21。

三、频谱多普勒超声图像

频谱多普勒超声心动图是检测二尖瓣反流的常用方法之一。二尖瓣反流时在二尖瓣关闭线左心房侧探测到由左心室至左心房的高速异常血流。由于二尖瓣反流的起始点、反流方向、反流束走行过程因人、因病变情况有较大的差异，实际检测时费时较多，且有一定的局限性。脉冲波多普勒主要用于判定二尖瓣反流的起始点、反流束的走行和范围。二尖瓣反流速度较快，一般在4m/s以上，脉冲波多普勒检测时会出现频率失真现象，无法测量反流峰速。此时可转换到连续波多普勒方式，测量完整的反流波形及峰速度。连续波多普勒测得的二尖瓣反流频谱为单峰，峰速度位于中央，上升支和下降支基本对称。反流量小时，反流频谱灰度较浅，边缘有时不清。反流量大时，反流频谱灰度较深，轮廓清晰。

二尖瓣反流量较大时对心内血流动力学影响较大。二尖瓣口舒张期血流量增加、流速加快，频带增宽，但仍为双峰。主动脉瓣口的流量减少，压差减低，流速减低。肺静脉收缩期频谱幅度减低或呈负向，表明左心房在收缩期压力增高，甚至导致左心房至肺静脉的逆流。

二尖瓣反流量MRV的测量可用间接方法，公式为：

MRV=MBF-ESV

式中MBF为二尖瓣前向血流量，通过二尖瓣口面积与平均流速的乘积求得。ESV为有效心搏血量，通过主动脉瓣口面积与平均流速的乘积求得。

二尖瓣反流分数RF的公式为：

RF=（MBF-ESV）/MBF

图3-18与图3-16为同一患者。图3-18-A为脉冲波多普勒频谱，在心尖四腔切面上，取样容积设置在二尖瓣口的左心房侧，由于收缩期血流速度较高，超过了Nyquist极限（1.8m/s），显示为频谱混叠。图3-18-B为连续波多普勒频谱显示完整的二尖瓣反流波形，持续整个收缩期，峰速度近4.0m/s，灰度较深。同时可见舒张期二尖瓣前向血流速度加快，峰速度近2.0m/s。图3-18-C为主动脉瓣口脉冲多普勒频谱，峰速度明显减低，约0.8m/s，峰值略后移。

四、彩色多普勒血流图像

与频谱多普勒超声心动图相比，彩色多普勒血流图像更具有临床实用价值。它能直观显示二尖瓣反流的起源、走行和反流程度。还可用于指导取样容积或取样线的设置。

正常情况下，收缩期二尖瓣关闭，左心房内无来自左心室的血流，因而左心房内无异常血流色彩。二尖瓣反流时在左心房内显示异常血流色彩。反流束起源一般在切面图像上二尖瓣对合不良或缝隙处。不同探测切面、不同反流方向决定了异常反流束色彩的不同。比如在胸骨旁左心室长轴切面上显示的二尖瓣后叶脱垂引起的反流束指向前方，沿左心房前壁走行，表现为红色，同一患者在心尖四腔切面探查，反流束指向心底，表现为蓝色。另外，反流束在左心房内的走行过程中由于方向发生变化，色彩也随之变化。当蓝色的反流束由瓣口向后到达左心房顶部后可折返向前，色彩由蓝色变为红色。二尖瓣反流时，由于反流速度较快，在左心房内形成湍流，色彩比较杂乱。半定量评价二尖瓣反流是彩色多普勒血流图像的优点之一。其方法有许多种，比如反流束长度法、反流束宽度法和反流束面积法。反流流束长度法简单，准确性差。目前临床应用较多的是反流束面积法。在切面图像中找出最大反流面积，计算该面积占该切面左心房面积的比例，小于20%为轻度二尖瓣反流，20%～40%为中度二尖瓣反流，40%以上为重度二尖瓣反流。

图3-19是图3-16和图3-18同一患者的彩色多普勒血流图像。图3-19-A为左心室长轴切面上显示异常反流束起始于二尖瓣后叶，反流束较宽，向前沿二尖瓣前叶左心房面和左心房前壁走行。由于反流速度较快，表现为以蓝色为主，镶嵌黄色和红色的混叠色彩。左心房中后部可见反流束抵达左心房顶部后沿左心房后壁向前走行红色血流。图31-9-B为心尖四腔切面显示起始于二尖瓣后叶的反流束沿二尖瓣前叶左心房面和房间隔达左心房顶部，然后折返向左前，色彩由蓝到红。反流面积超过了左心房面积的40%，定为重度二尖瓣反流。

图3-20是图3-14同一患者的彩色多普勒反流图像。在左心室长轴切面图上显示起始于二尖瓣后叶的反流束沿左心房壁走行一周，反流束面积超过左心房面积的40%，定为重度二尖瓣反流。

图3-21是图3-l7同一患者的彩色多普勒图像。左心室长轴切面上显示起源于对合不良缺口处的较宽蓝色为主的反流束，较直，指向左心房后壁。

图3-22分别为两个风湿性二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全患者的彩色血流图像。图3-22-A中左心室长轴切面图上显示二尖瓣收缩期对合良好，无脱垂，设置彩色区域后，显示二尖瓣反流束起始于瓣叶对合处。发出时，反流束较窄，在向左心房后壁走行的过程中，蓝色反流束逐渐增宽。反流束面积为左心房面积的22%，定为中度反流。图3-22-B中左心室长轴切面图上显示蓝色为主的，反流束从瓣口起始后，在左心房中央走行至心房顶部。反流束逐渐加宽，到达左心房顶部后，一部分血流折转向前，显示为红色，一部分折转向后，显示为蓝色。反流束面积比大于40%，定为重度反流。

图3-23是某67岁男性二尖瓣退行变伴二尖瓣反流的彩色血流图像。二尖瓣轻度增厚，回声略增强。收缩期瓣叶对合良好，无脱垂。舒张期开放良好，无粘连。心尖四腔切面显示收缩期轻度二尖瓣反流，起源于瓣叶对合处，沿左心房外侧壁向后走行，速度逐渐减低，表现为瓣口处色彩混叠，反流束末端为暗蓝色。左心房、左心室内径正常。

图3-24为食管超声心动图显示二尖瓣反流的彩色血流图像。图3-24-A为心底部纵切面，收缩期可见两束红黄色为主的二尖瓣反流束。图3-24-B为二叶式主动脉瓣患者的二尖瓣反流彩色血流图像。心底纵切面上见二尖瓣反流束沿左心房壁环形走行。

五、诊断和鉴别诊断

二尖瓣关闭不全主要依赖频谱多普勒和彩色多普勒血流图像，切面图像可提供二尖瓣反流的形态学基础。彩色血流图像有助于判定二尖瓣反流束的个数、起源、走行、程度及速度的变化。定性诊断和半定量诊断并不困难。相对二尖瓣关闭不全多发生在二尖瓣环扩张状态下。需鉴别的主要是生理性二尖瓣反流。部分正常心脏可检出少量的二尖瓣反流信号。它的特点是反流束局限于瓣口对合处，多出现在收缩早期，速度一般较低，少数速度可较快。无二尖瓣器的结构异常，无左心房左心室增大。极少数情况下需要与主动脉窦瘤破入左心房或冠状动脉左心房瘘相鉴别，鉴别时主要通过观察主动脉窦与冠状动脉形态以及异常血流的起源、时相等。

图3-25为正常心脏的生理性二尖瓣反流的彩色血流图像。在左心室长轴切面上于收缩期见瓣叶对合处较小的暗蓝色反流束（箭头），局限在二尖瓣口处。左心房、左心室无增大。

（晏楠） 15QmcO3aB36sKiaxatXKcyS4Mwv2nMEDxfZ7x4nAzLb0Czu59DQNzhzGbiCcDOLY