第四节
原发性骨质疏松症的防治建议

一、基础防护措施

（1）评估患骨质疏松症及相关骨折的风险。

（2）摄入足够的钙（50～70岁男性：1 000 mg/d；50岁以上女性及70岁以上男性：1 200 mg/d），如果饮食中钙摄入不足则使用钙补充剂。

（3）摄入足够的维生素D：对于≥50岁人群，美国骨质疏松基金会（NOF）推荐的维生素D摄入量为800～1 000 IU/d，同时也建议在高危患者中监测血清25（OH）D水平。NOF建议维持25（OH）D水平约75 nmol/L（30 ng/mL）。

（4）推荐规律的负重及肌肉强化运动以改善身体的灵活性、力量、姿势及平衡，还可维持和改善骨强度，并能降低跌倒、骨折风险。

（5）评估跌倒风险以及提供合理的防跌倒措施（如居住环境的安全性评估、平衡训练、纠正维生素D摄入不足、避免使用中枢神经系统抑制剂、谨慎使用降压药物以及必要时矫正视力）。

（6）避免吸烟和过量饮酒。

（7）每年测量身高。

二、诊断

详细的病史采集以及体格检查，结合骨密度评估及椎体影像学检查等来诊断骨质疏松症，其中实验室检查更可用于排除导致继发性骨质疏松症的因素。

（一）临床表现

1．疼痛

以腰背痛多见，一般骨量丢失12%以上时即可出现疼痛。

2．身长缩短、驼背

多在疼痛后出现，身长平均缩短3~6 cm。

3．脆性骨折

也称骨质疏松性骨折，特点为无明显外力或轻微外力引起骨折，如平地跌倒、弯腰持物、咳嗽等即可发生骨折；骨折好发部位为胸椎、腰椎椎体，桡骨远端，股骨近端及肱骨近端。一般骨量丢失20%以上时即易发生骨折。

4．呼吸功能下降

因脊柱、胸廓畸形，肺活量减小。

（二）影像学检查

1．X线检查

X线片骨质疏松诊断方法是骨矿含量的定性估计方法，敏感性低、精确度差（误差达10%以上），只有在骨密度改变30%以上才能察觉。目前很少应用于骨质疏松症的诊断。

2．骨密度（BMD）检查

骨密度测量技术主要是利用X线通过不同介质衰减的原理，对人体骨矿含量、骨密度进行无创性测量的方法。目前常用的骨密度测量技术主要包括双能X线骨密度测量（DXA）、四肢DXA（pDXA）和定量CT（QCT）等，DXA在临床上应用最为广泛。

WHO标准差诊断法（2004年）

正常 BMD ≥-1. 0 SD

骨量低下 -2. 5 SD＜BMD ＜-1. 0 SD

骨质疏松症 BMD ≤-2. 5 SD

严重骨质疏松症 BMD ≤-2. 5 SD 并发生一处或多处骨折

BMD结果为诊断OP的关键。BMD与骨强度相关，并且可以预测骨折风险。NOF推荐以下人群应测定BMD：①年龄≥65岁女性和≥70岁男性；②有骨折危险因素的绝经后妇女及50～69岁男性；③50岁后发生过骨折的成人；④患有能使骨量丢失的疾病或使用能使骨量丢失的药物的成人。

（三）实验室检查

1．血尿中矿物质成分测定

血清血检查主要测定血清总钙、离子钙、无机磷和镁等；尿液检查主要测定尿钙、磷、镁等。

钙、磷、镁平衡是研究矿物质代谢和骨代谢的重要方法，就是同时测定摄入（包括食物和水）、尿排出和粪排出的3种矿物质，总入量（摄入）和总出量（尿和粪中含量）之差即为净平衡值。净平衡值为正数，表明总入量多于总出量，矿物质不断沉积在骨；净平衡值为负数，表明总入量小于总出量，矿物质不断从骨中释出。

2．与钙调节有关的激素测定

与骨质疏松症有关联的激素很多，如雌激素（est rogen）、甲状旁腺激素（PTH）、降钙素（CT）、活性维生素D［1，25（OH） ₂ D ₃ ］、甲状腺素、雄激素、皮质内固醇激素、生长激素等，其中以前4种激素最为重要。

雌激素和降钙素的主要作用是抑制骨吸收；甲状旁腺激素的主要作用是增强骨吸收；活性维生素D的主要作用是促进肠钙吸收，抑制尿钙排出，使血钙增加，加速骨形成。

雌激素和降钙素分泌不足，或甲状旁腺激素分泌亢进，或活性维生素D分泌低下时，骨吸收明显增强，骨吸收高于骨形成，导致骨质疏松的发生。

3．与骨形成有关的指标

（1）骨钙素（Osteocalcin，BGP）：又称骨钙蛋白，由成骨细胞分泌的一种特异性非胶原蛋白。血清中BGP水平变化直接反映成骨细胞活性，是成骨细胞功能和骨质矿化的特殊标志物。BGP测定参考值是4~10 μg/L（RIA法）。

（2）骨碱性磷酸酶（BALP）：血清BALP用于检测成骨细胞功能状态。目前常采用单克隆抗体识别BALP，健康成人BALP测定参考值是7.5~16.1 μg/L。

（3）Ι型前胶原羧基端前肽（Carboxyterminal Propeptide of Procollagen，PICP）：Ι型胶原是骨组织中唯一的胶原，血清中PICP的水平是反映成骨细胞活动和骨形成以及Ι型胶原合成速率的特异性指标。

4．与骨吸收有关的指标

（1）血浆抗酒石酸盐酸性磷酸盐（TRAP）：TRAP主要由破骨细胞释放，血浆中的TRAP水平反映破骨细胞活性和骨吸收状态。

（2）Ⅰ型胶原交联羧基末端肽（ICTP）：ICTP是破骨细胞性胶原降解的产物，是反映破骨细胞的功能的灵敏指标，而PICP则是成骨细胞活性的灵敏性和特异性指标，两者联合检测可直接反映骨胶原降解和合成状态，用于评价骨转换速率。

（3）甲状旁腺激素（PTH）：参见与钙调节有关的激素测定。

三、治疗

在启动药物治疗前需要排除继发性骨质疏松症的可能性，并完成骨折风险评估、病史采集及体格检查、BMD及椎体影像学检查、BTMs测定等。此外，基础治疗措施应贯彻始终。

（一）骨矿化促进剂

1．钙剂

主要有：①无机钙：如钙尔奇，主要成分是碳酸钙。②有机钙：葡萄糖酸钙、磷酸钙、乳酸钙等。

2．维生素D

维生素D是保证钙、磷有效吸收的基础，是防治OP的一线药物。

（二）骨吸收抑制剂

1．雌激素类药物

雌激素与子宫内膜癌、乳腺癌及心血管风险的相关性使得其应用存在争议。2014年的NOF指南推荐在绝经早期使用，此时收益大于风险，应用最低有效剂量并坚持定期随访（尤其是子宫和乳腺情况），做到个体化治疗。目前FDA批准的适应证为预防骨质疏松症及缓解围绝经期症状。此外，2014年的NOF指南不推荐仅为预防骨质疏松症而应用雌激素类药物。

2．双膦酸盐类药物

如阿伦膦酸钠、依班膦酸钠、利塞膦酸钠及唑来膦酸等，是骨骼中与羟基磷灰石相结合的焦磷酸盐的人工合成类似物，能够抑制破骨细胞的募集、激活与活化，从而抑制骨吸收。不良反应包括胃肠道反应（口服途径）、影响肾功能、颌骨坏死及不典型骨折、静脉类药物给药后一过性的类流感样症状。颌骨坏死及不典型骨折罕见，用药5年以上的患者风险增加。

3．降钙素

降钙素是一种重要的钙调节激素，能抑制破骨细胞活性从而降低骨吸收。目前常用的降钙素有鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等。

4．雌激素受体调节剂

如雷洛昔芬。

（三）骨形成促进剂

1．氟化物

2．甲状旁腺激素 如特立帕肽

（四）既可抑制骨吸收，又能促进骨形成的药物

锶盐 如雷尼酸锶 207yGdqbweQQrOpH2V8xSnJyPNmJzfDK3n3zxyMJCH5isvDIFcmSuvrNuUXrAKe1