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患者男性，44岁，因“头晕、乏力1个月”于2008-11-10入住我科。患者于1个月前无明显诱因出现头晕、疲倦乏力，当时未予以重视。1周前头晕明显加重，活动后加剧，伴有气促、眼花等，休息后症状略缓解。无发热、头痛、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血等，无肉眼血尿、深色尿，无排黑便、呕血、咯血等。2天前在社区医院查血常规示WBC 6.12×10 9 /L，Neu 3.20×10 9 /L，PLT 268×10 9 /L，Hb 57g/L，急诊给予输注浓缩红细胞2U，以“贫血查因”收住我科。本次起病以来，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，精神一般，食欲不佳，睡眠较差，体重无明显增减。
既往史 否认高血压、冠心病、肾病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认重大外伤手术史。
个人史 否认放射线及化学毒物密切接触史，吸烟20年，每天20支。嗜酒20余年，每天饮酒量250～500g［30%（ V / V ）以上］。
贫血查因：纯红细胞再生障碍性贫血？
生命体征平稳，发育正常，营养中等，重度贫血貌，神清合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹、出血点、瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，肺心未查见异常，肝脾未触及肿大。四肢关节无肿胀，双下肢无水肿。
血常规 Hb 66g/L，MCV 61.4fL，MCH 18.1pg，MCHC 295g/L，Ret% 0.6%，WBC 7.05×10 9 /L，Neu 3.57×10 9 /L，PLT 235×10 9 /L；大小便常规、胸片、心电图均正常；肝功能示总胆汁酸25.0μmol/L（0.1～10μmol/L），γ谷氨酰转移酶116U/L（2～50 U/L），其余肝功能各项指标及肾功能均正常；梅毒+HIV阴性，肝炎系列+乙肝两对半阴性；肿瘤相关检查：消化道肿瘤组合I阴性，前列腺癌组合阴性；贫血相关检查：Coombs试验阴性，PNH组合正常，溶血组合阴性，G-6-PD正常，贫血组合Ⅲ铁蛋白1307μg/L，叶酸8.7μg/L，维生素B 12 252ng/L；风湿病相关检查均阴性，ESR7mm/h，游离甲功正常。
腹部彩超 肝脏大小正常，实质回声均匀，单发肝囊肿；脾大（脾厚5.3cm），形态正常，腹膜后淋巴结未见肿大。
骨髓检查结果 骨髓增生明显活跃，G=19%，形态大致正常；E=72%，形态大致正常，淋巴、单核细胞比例形态大致正常，可见巨核细胞，PLT 不少，未见寄生虫及转移癌细胞。血片成熟红细胞大小不等，见中央淡染区扩大。血细胞化学染色：NAP阳性率18%，积分25；外铁强阳性，内铁：Ⅰ型9%，Ⅱ型24%，Ⅲ型20%，Ⅳ型18%，环形铁粒幼细胞15%（图4）。
图4 患者骨髓涂片
骨髓活检 粒红比减低，粒系细胞以偏成熟阶段为主，红系细胞以中晚幼阶段为主。
诊断疑点
1．患者骨髓红系明显增生，纯红细胞再生障碍性贫血可以排除。
2．患者骨髓涂片示铁粒幼细胞增加，其原因是什么？
进一步分析及诊断 患者表现为小细胞低色素性贫血，常见于：①缺铁性贫血（IDA）：该患者血清铁蛋白不降低反而升高，骨髓铁染色提示无铁缺乏，因此IDA可除外；②海洋性贫血：为遗传性疾病，但患者既往无贫血表现，此次地贫组合检查阴性，故可除外；③慢性病性贫血：患者无慢性感染、风湿性疾病等病史，因此也不考虑；④铁粒幼细胞贫血（sideroblastic anemia，SA）：虽然溶血性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进及ITP患者也可检出环形铁粒幼细胞，但一般在1%～8%，该例患者铁粒幼细胞15%，因此支持SA的诊断。骨髓增生异常综合征（MDS）的SA类型也可见到铁粒幼细胞，但MDS患者伴有病态造血改变，该患者没有见到病态造血，因此不支持。
入院后根据血常规呈小细胞低色素性贫血以及骨髓中环形铁粒幼细胞明显增多，考虑为SA。
2008-11-13开始加用大剂量维生素B 6 100mg，每天2次口服治疗，监测血象结果如下：
由表中看出，在服用大剂量维生素B 6 后，患者血常规逐渐改善，血红蛋白逐渐升高，网织红细胞也较前明显升高，小细胞低色素现象亦有所改善。
SA（继发于酗酒）。
SA是不同原因引起的血红素合成障碍所致的一种低色素性贫血。表现为外周血红细胞呈小细胞低色素性贫血，各项生化指标如血清铁、血清铁蛋白增高，骨髓含铁血黄素增多。其中最大特点是骨髓中环形铁粒幼细胞显著增多（＞15%）。该病发病率较低，原发性SA多见于中老年人，少见于青年人，遗传性SA可自幼发病，但多数于10岁后起病。
（一）病因
1．遗传性SA常为X连锁遗传。
2．获得性SA远远多于遗传性患者，药物和毒物是最常见的原因，这主要归因于酒精滥用。引起获得性SA的另一大类疾病是难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多（疾病本身为骨髓增生异常综合征的一个类型）。除此之外，少见的继发因素包括某些药物，如抗结核药、氯霉素、化疗药；也可继发于恶性肿瘤（淋巴瘤、前列腺癌）；造血系统疾病（白血病、溶血性贫血、多发性骨髓瘤等）；结缔组织病，如类风湿性关节炎、结节性动脉周围炎；铅中毒、慢性酒精中毒等。
该患者外周血呈小细胞低色素性贫血，骨髓中环形铁粒幼细胞为15%，血清铁蛋白升高，大剂量维生素B 6 治疗有效等，考虑诊断SA明确。但患者临床并无肿瘤、结缔组织病、溶血性疾病的证据以及其他药物、化学毒物接触史，结合患者既往饮酒史20余年，每天饮酒250～500g［＞30%（ V / V ）］，因此推断SA可能与患者长期大量酗酒相关。张等人曾报道1例长期酗酒患者发生SA，经戒酒、护肝、维生素B 6 200mg/d治疗后，血红蛋白恢复正常。
（二）药物和毒物介导SA
药物和毒物是引起SA的重要原因，作用的环节是干扰了血红素生物合成途径，去除相关因素一般可纠正SA。乙醇是引起毒物相关性SA的最常见物质。乙醇引起SA主要通过两种机制：①直接拮抗磷酸吡哆醛；②乙醇导致饮食失调从而引起营养不良。涉及血红素生物合成的营养物质包括磷酸吡哆醛和铜，磷酸吡哆醛为吡哆辛的代谢物质，吡哆辛的缺乏主要继发于营养不良，这与SA的发生相关，吡哆辛缺乏在SA患者经常和酒精中毒共存。但单纯吡哆辛缺乏导致SA仅在动物实验中发现，该现象在人类尚未有描述。乙醇对骨髓有直接毒性作用，这可通过乙醇毒性相关的骨髓改变除了铁粒幼红细胞改变以外还有幼红细胞空泡形成来证明。Lewis等报道了1例酒精滥用伴有持续性贫血的患者，最后证实酒精相关性贫血的原因有以下3方面因素构成：急性溶血、SA以及肝硬化。
铁负荷过重在SA患者中经常可以见到，即使在无输血情况下也常可发生。铁负荷过重可导致多组织器官损害，是患者致死的重要原因。铁无效性红细胞生成以及所带来的消化道铁吸收增加可能是导致铁负荷过重的原因。常规的血清铁蛋白以及转铁蛋白饱和度的检查可以满足检验SA患者的铁负荷情况。但铁缺乏也可以和SA共存，尤其在SA继发于MDS时由于血小板低导致消化道慢性出血所致，铁缺乏可以掩盖SA相关的骨髓改变。
（三）治疗
SA治疗的第一步就是去除可逆性病因，包括酒精或其他药物毒物以及停止暴露于毒物环境。SA主要是支持治疗，输血维持一定的血红蛋白水平。一项维生素B 6 的试验认为每天500mg的药理剂量是一个合理的措施，在此剂量几乎没有不利因素，而且获得了巨大的收益。维生素B 6 能获得完全缓解（CR）的患者往往是继发于酒精成瘾或应用维生素B 6 拮抗剂者。一些遗传性、X连锁SA的患者对维生素B 6 亦有反应，在其他病因所致的SA患者维生素B 6 的作用不大。
维生素B 6 的起始剂量一般为每天100～200mg口服，逐渐增加剂量至每天500mg，在此期间要补充叶酸以补偿由于药物起作用后而导致的红细胞生成增加所需。在有反应的患者网织红细胞在2周内开始升高，紧接着在以后的几个月中Hb 也呈进行性升高。维生素B 6 的维持剂量一般是能使Hb 的水平维持稳态。
除了毒物导致的SA患者，维生素B 6 的治疗作用是不明确的。患者的依从性或药物的副作用限制了治疗方案的实施。幸运的是，该治疗的副作用在每天剂量＜500mg时很少发生，有些患者在服用超过每天1000mg的剂量时可以出现可逆性的外周神经病变，在有反应的患者，停用维生素B 6 后SA可再次出现。
输血对于SA来说是关注的焦点。应该根据患者症状而不是完全根据Hb 的水平来指引临床输血，这将限制输血副作用的发生，包括感染的传播、异体免疫以及继发性铁负荷过重。即使对于那些没有明显输血史的患者，每年检测铁蛋白水平和转铁蛋白饱和度能及早发现铁负荷过重。应用去铁胺是铁负荷过重的标准治疗。对少数中等度贫血患者（如Hb=100g/L）不依赖于输血者可以耐受小量放血来移除过多的铁。但也有一些患者在去除过多的铁后贫血会加重。
对于遗传性SA，有个案报道通过异基因造血干细胞移植可以治愈。但移植相关并发症抵消了治疗作用，尤其在年纪较大的患者。对于有SA家族史的建议接受遗传咨询。
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中山大学附属第一医院血液科 刘俊茹 李娟