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患者女性，17岁，因“月经增多，皮肤瘀点、瘀斑4天，乏力1天”，于2011-11-28入院。患者4天前开始出现月经量增多，伴全身皮肤散在出血点、瘀斑，自觉发热，未测体温，伴咳嗽、咳少量黄色黏痰，伴恶心、无呕吐，伴纳差，间有腹痛，为脐下阵发性绞痛，无腹胀、腹泻，无停止肛门排气、排便，无牙龈出血、鼻出血，无胸闷、气促、心悸，无排黑便、排血尿，在外院门诊就诊，查血常规示白细胞计数（WBC）1.1×10 9 /L，中性粒细胞（Neu）0.2×10 9 /L，血红蛋白（Hb）106g/L，血小板计数（PLT）7×10 9 /L，凝血功能、肝肾功能未见特殊异常，1天前患者出现全身乏力，以下肢为重，无关节疼痛，无全身骨痛。现为求进一步诊治，拟“全血细胞减少查因”收入我科。患者此次起病以来，睡眠、胃纳、精神欠佳，小便正常，近3天无大便。
既往史 既往体健，否认肝炎、结核传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物食物过敏史。
个人史 否认疫水、疫区接触史，否认嗜烟酒。婚育史、家族史无特殊。
全血细胞减少查因：再生障碍性贫血（重型）？
体温（T）37.2℃；脉搏（P）111次/min；呼吸（R）20次/min；血压（Bp）99/61mmHg。神清，轻度贫血貌，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未扪及，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；叩诊心浊音界正常，心率111次/min，律齐，各瓣膜区未闻杂音，腹软，无压痛和反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，墨菲（Murphy）征阴性，输尿管行程无压痛，麦氏点无压痛和反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在，肝区无叩击痛；无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
血常规 WBC 0.64×10 9 /L，Neu 0.05×10 9 /L，Hb 95g/L，PLT 10×10 9 /L，网织红细胞百分比（Ret%）0.12%；肝肾功能无异常［天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）］；红细胞沉降率（ESR）75mm/h；输血前八项［乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（HBsAb）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒e抗体（HBeAb）、乙肝病毒核心抗体（HBcAb）、丙肝病毒抗体（抗-HCV）、人获得性免疫缺陷病毒（抗-HIV）、快速血浆反应素试验（RPR）］、大便常规、尿常规、自身抗体［抗双链DNA抗体（ds DNA）、rRNP、SSA、SSB、SM、nRNP、Jo-1、Scl-70、抗核抗体（ANA）］、风湿三项（ASO、RF、CRP）、蔗糖溶血试验、酸溶血试验、CD55/CD59未见特殊异常，胸片、心电图、B超未见特殊异常。
骨髓涂片 增生减低，G:E=1.3:1，粒系比例显著降低，仅见少量成熟中性/嗜酸性粒细胞，红系比例显著降低，仅见少量晚幼红细胞，成熟红细胞呈正细胞正色素性，淋巴细胞比例占97%，其中幼稚淋巴细胞占2%，全片未见巨核细胞，血小板呈单个/散在分布，骨髓小粒中以非造血细胞为主，可见单核细胞/网细胞。意见：增生减低骨髓象，淋巴细胞比例显著升高，可见幼稚淋巴细胞（图1）。
血涂片 白细胞总数减低，分类比例以淋巴细胞为主，形态未见明显异常，成熟红细胞呈正细胞正色素性，分类100个红细胞未见有核红细胞，血小板呈单个/散在分布，少见。
骨髓活检 送检骨髓组织，镜下见骨小梁间大部分为脂肪组织，造血组织容积约为10%，以较成熟的淋巴细胞为主，红系细胞甚少，未见巨核细胞（图2）。
图1 骨髓检查涂片
图2 骨髓活检
骨髓流式细胞检测 淋巴细胞77%，髓细胞4%，前体B淋巴细胞10%，提示前体B淋巴细胞增多（图3）。
图3 骨髓流式细胞检测
患者入院第1天（2011-11-28）行骨髓穿刺等检查，当天下午骨髓室口头报告：见到较多幼稚淋巴细胞，不排除急性淋巴细胞白血病可能。
患者入院第2天（2011-11-29）骨髓穿刺涂片所见“幼稚淋巴细胞”多数为正常淋巴细胞，淋巴细胞比例占97%，其中幼稚淋巴细胞占2%。意见：增生减低骨髓象，淋巴细胞比例显著升高，可见幼稚淋巴细胞。
做骨髓流式检查。
患者入院第3天（2011-11-30）送检骨髓组织做骨髓活检，镜下见骨小梁间大部分为脂肪组织，造血组织容积约为10%，以较成熟的淋巴细胞为主，红系细胞甚少，未见巨核细胞。
诊断疑点
1．为什么骨髓室第1天骨髓涂片口头报告看到一群较多的“幼稚淋巴细胞”，而第二天又认为这群细胞为正常淋巴细胞，这到底是一群什么细胞？
2．这个患者是否可以排除急性淋巴细胞白血病？
进一步分析及诊断 基于上述疑点，我们进一步结合患者的骨髓流式报告，认为之前骨髓室发现的一群“幼稚淋巴细胞”为前体B淋巴细胞（Hematogones or B-cell precursor）。
为了进一步排除急性淋巴细胞白血病，我们再行了一次骨髓穿刺，仍提示：增生减低骨髓象，成熟淋巴细胞比例显著升高，可见幼稚淋巴细胞。
结合患者年龄、病史、体征、血常规、网织红细胞、骨髓象，骨髓活检造血容积以较成熟的淋巴细胞为主，镜下见骨小梁间大部分为脂肪组织，造血组织容积约为10%，诊断考虑“极重型再生障碍性贫血-Ⅰ型”。
患者诊断明确后因经济因素未行进一步治疗，出院后死亡。
极重型再生障碍性贫血-Ⅰ型伴Hematogones。
本例患者极重型再生障碍性贫血明确，同时伴有Hematogones，以下主要讨论Hematogones。
Hematogones即前体B淋巴细胞，是骨髓的正常成分，经流式细胞仪检测，有80%的骨髓穿刺标本能检测到Hematogones，通常在儿童的骨髓中占5%～10%，成人的骨髓中大约占5%，但在某些情况下Hematogones的比例会有所增加，常见的情况如化疗后的骨髓恢复阶段、自身免疫性疾病、肿瘤（例如淋巴瘤、神经母细胞瘤）、CMV或HIV感染、先天性血细胞减少等。
由于Hematogones无论形态和细胞免疫表型均与急性淋巴细胞白血病细胞有相似之处，对临床上的鉴别诊断会造成一定的困扰。Hematogones形态上，直径10～20μm，细胞核圆形或椭圆形，通常会有一个或多个凹痕或浅裂。染色质致密均匀，没有核仁或核仁小而模糊不清。胞质通常很少，呈比较强的嗜碱性，胞质中没有杂质、颗粒及空泡。单色或2色的流式细胞仪不能很好地区分Hematogones及急性淋巴细胞白血病细胞，但3色或4色的流式细胞仪能较好地区分出Hematogones，早期阶段Hematogones通常表达TDT、CD34、CD10和CD19，到后期阶段Hematogones不表达TDT、CD34，但表达CD20，Hematogones不表达髓系抗原。Hematogones是多克隆性的，没有遗传学的异常，而淋巴细胞白血病细胞是单克隆性的，可能出现遗传学的异常。
认识Hematogones，能更好地进行临床疾病鉴别诊断。鉴别急性淋巴细胞白血病细胞与化疗后增生的Hematogones，对判断急性淋巴细胞白血病化疗疗效及微小残留病变的监测会有较大的帮助。
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广州市第一人民医院血液科 陈小卫 王顺清