患者女性,28岁,因“头痛发热1周,意识障碍3天”,于2007-5-11入院。患者2年前发现反复双下肢紫癜,检查血常规PLT 60×10 9 /L,骨髓象示巨核细胞增生活跃,伴成熟障碍,在外院予血康胶囊口服1周后PLT升至200×10 9 /L,后多次复查PLT均正常。2007年1月怀孕,2月初出现多处皮肤瘀斑,检查PLT 20×10 9 /L,外院门诊诊断为ITP。给予大剂量丙球,每天20g,连用3天,后加用甲泼尼龙每天36mg口服,输血小板2次,PLT 维持在(60~70)×10 9 /L。2007年3月初因头晕、头痛、恶心、双上肢交替麻木感再度入该院。查PLT 31×10 9 /L,Hb 92g/L,再予丙球、甲泼尼龙治疗,效果欠佳,甲泼尼龙每天升至80mg,则PLT 20×10 9 /L。入院前1周因感冒,出现发热、头痛、腹泻,曾自服感冒药,具体不详,无好转。3天前突然出现左侧肢体无力,伴谵妄症状,并呕吐胃内容物2次(非喷射性、不含咖啡样物),且排酱油样尿及肉眼血尿,无排黑便。遂来我院急诊并收入留观。
自幼无出血病史,平素月经正常。无特殊用药史。无特殊家族遗传病史。父母非近亲婚配。怀孕17周。
急诊室诊治过程 血常规示WBC 15×10 9 /L,RBC 1.57×10 12 /L,Hb 57g/L,PLT 42×10 9 /L。凝血功能检查示APTT 41.2s,PT 14s,Fbg 3.21g/L,AT-Ⅲ154.6%,D-二聚体阳性。AST 123U/L,TBIL 93.9μmol/L,DBIL 14.5μmol/L,IBIL 79.4μmol/L,LDH 3844U/L,HBDH 3168U/L。给予丙种球蛋白(丙球)每天15g、甲泼尼龙每天500mg静脉滴注,输同型洗涤红细胞,经上述处理后神志、出血情况无改善。次日复查血常规示WBC 19.7×10 9 /L,PLT 22×10 9 /L,Hb 66g/L。输同型机采血小板1U。查头颅CT无异常,腹部B超无异常,盆腔B超示宫内活胎,复查DIC全套无异常,头颅MR示腔隙性脑梗死。于5月11日转入中心ICU。
1.伊文综合征。
2.意识障碍查因,病毒性脑炎?
3.中期妊娠。
T 36.4℃,P 96次/min,R 20次/min,Bp 129/86mmHg,神志模糊,贫血貌,皮肤巩膜中度黄染,全身皮肤散在出血点,颈抵抗(不合作),心肺无异常,腹平软,肝脾未及,子宫底于脐下2横指,双下肢无浮肿,肌张力稍减低,左侧上下肢肌力Ⅳ~Ⅴ级,右侧上下肢肌力Ⅱ~Ⅲ级。
入院后行腰穿测压为20cmH 2 O,脑脊液常规和生化无异常。骨髓检查示有核细胞增生极度活跃;红系明显增生,以中晚幼红增多,可见多核、花核,点彩幼红细胞;巨核细胞显著增多伴成熟障碍,血小板明显减少。意见:符合伊文综合征细胞学改变。
自身抗体ANA阴性,dsDNA阴性,DNP阴性,ENA抗体系列阴性,Coombs试验阴性。ANCA组合示pANCA阴性,cANCA阳性(++)。抗心磷脂抗体阴性,狼疮抗凝物阴性。两次血小板相关抗体PAIg阴性。CD59 98.5%,G-6-PD活性正常,尿含铁血黄素试验阴性。ESR>140mm/h。
胸片 双肺及心膈未见异常。
继续予大剂量甲泼尼龙、丙球治疗,并加强抗感染、镇静、脱水降颅压等处理,次日患者神志开始清醒,热退,肝功能好转,查WBC 18.23×10 9 /L,Hb 58g/L,PLT 64×10 9 /L,凝血功能正常。2007-5-12征得患者与家属同意行剖宫取胎术终止妊娠。术后患者病情稳定,无新鲜出血表现。2007-5-16转入血液科继续治疗。
体查示神清,皮肤散在暗红色出血点及瘀斑,巩膜轻度黄染,心肺无异常,腹部伤口无红肿渗血。四肢肌力、肌张力正常。2007-5-17血常规示WBC 9.02×10 9 /L,Hb 96g/L,PLT 15×10 9 /L。AST 89U/L,ALT 31U/L,总蛋白79.35g/L,白蛋白26.54g/L,球蛋白52.8g/L,TBIL 46.17μmol/L↑,DBIL 7.6μmol/L,IBIL 38.57μmol/L↑,CK、CK-MB、LDH、α-羟丁酸脱氢酶均正常。
丙球改为每周1次(每次20g),甲泼尼龙减量至每天80mg,无溶血表现,血红蛋白呈上升趋势,但激素减量后PLT维持(10~33)×10 9 /L,使用长春新碱1mg,每周1次,共2次,效果不显著。因反复低热、有泌尿系感染,暂不考虑使用环孢素,建议切脾。经家属同意和外科会诊,2007-5-29转外科。
2007-6-2晚患者出现右上腹痛伴呕吐胃内容物和咖啡样物多次,予奥美拉唑肠溶片、654-2等治疗无好转,胃管引出血性胃液,腹平片未见肠梗阻征及膈下游离气体,输红细胞、血小板,予丙球、抗感染治疗。2007-6-3出现高热,神志模糊,血压下降,再转ICU,考虑急腹症并感染性休克,即行剖腹探查术,术中发现胆囊坏死,遂行胆囊切除、脾切除,病理示急性坏疽性胆囊炎,脾脏病变符合特发性血小板减少性紫癜之脾脏改变(脾窦瘀血,可见多量吞噬色素及红细胞的组织细胞)。
术后继续在ICU对症支持治疗,生命体征逐渐平稳。2007-6-14转回血液科,查血常规示WBC13.6×10 9 /L,RBC 2.52×10 12 /L,Hb 74g/L,PLT 17×10 9 /L。
血液科进行疑难病例讨论,诊断分析认为该例为育龄期女性,起病较急,有发热、神经系统症状(头痛、谵妄、意识模糊、腔隙性脑梗死)、溶血性贫血(黄疸、间接胆红素增高)和血小板减少引起的出血表现。实验室检查提示正细胞正色素性贫血,Ret增高,可见变形红细胞。血小板减少,骨髓红系增生,巨核细胞增多伴成熟障碍。凝血功能正常,直接Coombs试验阴性。LDH增高。脑脊液检查正常。免疫血清学检查示ANA阴性、dsDNA阴性、DNP阴性、ENA抗体系列阴性、pANCA阴性、cANCA阳性(++)、PAIg阴性、APL阴性、LA阴性。根据上述表现,患者有微血管血栓病变的特征,高度怀疑血栓性血小板减少性紫癜(TTP),遂行vWF:CP(ADAMTS-13活性)检测,结果提示患者的ADAMTS-13活性定量仅7%(正常对照100%),再用9份患者血浆+1份正常血浆混匀后复查ADAMTS-13活性为100%,说明患者血浆的ADAMTS-13活性极低但不含ADAMTS-13抑制物,可能是遗传性TTP而非获得性TTP。
需要进行鉴别诊断的包括ITP(含Evans syndrome)、DIC、灾难性APS、HUS、HELLP综合征等。该病例Coombs试验阴性、两次查PAIg阴性,存在难以解释的神经系统症状和体征,且有肝酶和LDH显著升高,用大剂量甲泼尼龙和丙球冲击均无效,故不支持伊文综合征;该例无明确的基础原发病,有严重的溶血性贫血和一过性、多变性的神经精神症状,没有凝血因子减少、继发性纤溶亢进的证据,vWF-CP活性分析显著降低,故不支持DIC的诊断;本病发生在妊娠早期,以微血管小动脉血栓形成为主,无反复静脉血栓形成证据,除肝和神经系统外,其他器官受累不严重,且凝血功能正常,APL阴性,LA阴性,可排除灾难性APS(或称灾难性闭塞综合征)。此外,溶血尿毒综合征以肾脏损害为主,多为4岁以下幼儿,成人偶见,发病时常有上呼吸道感染症状和消化道症状,一般无神经精神系统症状。本例从发病年龄、肾脏的损害轻、vWF-CP活性分析(HUS一般>30%)结果均不支持HUS。HELLP综合征是指在妊高征的基础上出现溶血、肝酶升高、血小板减少的综合征,70%发生在分娩前期;可并发肺水肿、ARDS、DIC、胎盘早剥、急性肾功能衰竭等,诊断主要依靠实验室指标——肝酶升高(LDH、AST、ALT)和血小板迅速减少是必备条件,溶血是重要表现,外周血见异形红细胞(三角形、盔形、棘形)。本例不支持诊断HELLP综合征的要点包括发生在妊娠早期、无高血压和肾功能异常、凝血功能正常等。
家系调查和基因诊断。为了证实遗传性TTP的诊断,我们对患者的家系进行了血浆ADAMTS-13活性检测和基因分析(见下表),患者父母的ADAMTS-13活性为正常人的81%~83%,提示杂合携带状态。妹妹为正常人。DNA测序发现先证者ADAMTS-13基因25号外显子第3283位氨基酸发生C→T突变,并通过分子生物学技术证实该突变与ADAMTS-13的Tsp2-8功能区有密切的关系。
患者及其家系ADAMTS-13活性检测结果
2007-6-16予血浆置换1次,输入同型新鲜血浆2400mL,总置换量为2511mL。同时每天口服环孢素200mg。2007-6-18查血常规示WBC 21.4×10 9 /L,Hb 75g/L,PLT 278×10 9 /L,Ret% 9.94%。将甲泼尼龙减量并逐渐停药,CSA逐渐减量至每天50~100mg。2007-7-4查血常规示WBC 14.0×10 9 /L,Hb 92g/L,PLT 458×10 9 /L,Ret% 1.87%。2007-7-5出院。无再次出血和溶血表现,停用环孢素,PLT 维持在(60~110)×10 9 /L,Hb、WBC保持正常。
1.遗传性血栓性血小板减少性紫癜。
2.急性胆囊炎。
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种少见的微血管血栓-出血综合征。典型临床表现呈“五联征”(发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、中枢神经系统和肾脏受累),发病率(2~8)/100万,未经治疗病死率80%以上,60%为女性,发病年龄15~50岁,分为遗传性(家族性)TTP和获得性TTP。
现已明确TTP的发病机制是由于一种特异性裂解vWF因子的蛋白水解酶vWF-CP(ADAMTS-13)活性降低所致。vWF由血管内皮和巨核细胞合成,内皮细胞是合成与分泌vWF多聚体的主要场所,其分泌vWF的途径有两种,一种是vWF在高尔基体中修饰后立即持续地分泌到细胞外,此vWF多为二聚体;另一种是vWF先存储在Weibel-Palade小体中,受刺激后再分泌出来。内皮细胞选择性地储存活性较高的大分子多聚体并在受刺激时释放出来以加速止血反应。vWF是一种血管内皮细胞和巨核细胞产生的糖蛋白,除了作为Ⅷ因子的载体外,它也是在血管损伤部位调节血小板黏附和聚集的配体。vWF多聚体的大小直接与其结合和聚集血小板能力相关,未折叠的vWF多聚体形式有最大结合和聚集血小板的能力。
TTP患者内皮细胞受损为其发病的前提。正常人血浆中存在vWF-CP,内皮细胞释放的大分子多聚体被水解成小分子片段。遗传性TTP患者缺乏vWF-CP,不能正常降解这些大分子的多聚体,后者与血小板结合使其激活,增加其在血管内的滞留,引起发病。获得性TTP患者vWF-CP可以没有异常,但血浆中存在vWF-CP的自身抗体,导致发病。微血栓形成使红细胞变形破碎,发生微血管病溶血,微血管狭窄还影响血供而导致组织器官功能障碍。ADAMTS-13由肝细胞生成,内皮细胞、血小板和肾脏足细胞均有ADAMTS-13表达。
此外,TTP可继发于多种原因,如药物过敏、中毒、免疫性疾病、妊娠后期、肿瘤化疗、骨髓移植及感染等,这些因素或损伤血管内皮细胞,使大分子多聚体短期内大量释放,而血浆中的酶活性不足以完全降解过多的大分子多聚体,或者产生抗vWF-CP的自身抗体,降低了酶的活性。故血浆置换可清除血浆中的免疫复合物使其缓解。
本例已经基因诊断证实为遗传性TTP,妊娠是疾病加重的诱因。遗传性TTP与基因突变有关。目前已经鉴定的ADAMTS-13基因的突变超过90个,包括错义突变、剪切位点突变、沉默突变、无意义密码子和读码框漂移;已鉴定的突变遍布ADAMTS-13全基因,可导致ADAMTS-13生物合成、分泌和(或)水解酶活性缺陷。但基因型和表型的相关性仍不明确。
尽管针对TTP的治疗已有很大进步,但它仍是致死率和致残率较高的一种重病。目前对TTP主要采用尽早进行新鲜血浆置换(PE)的治疗方法,可使患者的早期死亡率降至10%~30%,PE能够纠正患者血浆中酶的缺乏,去除导致内皮细胞损伤和血小板聚集的不利因子或自身抗体。但小部分患者即时进行了新鲜血浆置换仍然无效,对于难治性或复发性TTP的二线治疗包括脾切除、长春新碱、硫唑嘌呤以及抗CD20单抗等,后者在治疗难治复发TTP的有效性已得到了证实。而渡过了急性期存活的患者中有1/3在10年内至少会复发1次。本例遗传性TTP患者经过血浆置换和以补充新鲜血浆(含丰富vWF CP)为主的替代治疗后效果颇佳。但鉴于妊娠会加重病情,故不适宜再次怀孕,并应定期随访及复查ADAMTS-13活性。
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广州医科大学附属第二医院 冯莹 庞缨 叶絮 周旭红