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患者女性，38岁，因“月经量增多2天，晕厥2h”，于2011-4-13收入我院妇科。患者2天前月经来潮，经量较前明显增多，伴头晕，2h前突然晕厥，予以补液后清醒，为进一步诊治收入妇科。病程中患者无牙龈渗血、鼻出血，无发热，无解浓茶样尿，无关节痛。
既往史 否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，无手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。
个人史 否认疫水、疫区接触史，无烟酒嗜好。婚育史、家族史无特殊。
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妇科诊治经过 患者于入院后急查血常规示WBC 1.40×10 9 /L，Hb 59g/L，PLT 65×10 9 /L，凝血功能示PT、APTT正常，Fbg 1.5g/L，D-二聚体4.5μg/mL，急请血液科会诊行骨髓穿刺涂片示急性早幼粒细胞白血病（M3a）骨髓象，遂转入我科。
转入血液科初步诊断 急性早幼粒细胞白血病（M3a）。
T36.5℃，Bp 110/65mmHg，重度贫血貌，皮肤未见出血点及瘀斑，未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及啰音。HR 90次/min，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无水肿。
血常规 WBC 0.20×10 9 /L，RBC 1.83×10 12 /L，Hb 64g/L，PLT 47×10 9 /L；FBS、肝肾功能、电解质、LDH均正常。
骨髓涂片 粒细胞系统占90%，以异常早幼粒细胞为主，占88%，可见Auer小体，过氧化物酶染色强阳性，氯醋染色呈阳性，丁酸染色呈阴性。提示急性早幼粒细胞白血病（M3a）骨髓象。
骨髓流式细胞检测 CD33、CD117、CD13、CD15、CD11b阳性，异常髓细胞表型。
PML-RARα融合基因检测 nuc ish（PML×2），（RARα×2），（PML-RARα融合基因×1）［92%］，nuc ish（PML×2），（RARα×2）［8%］。诊断意见：200个细胞中的184个细胞有PML-RARα融合基因的存在。
骨髓染色体检测 46，XX，t（15；17）（q22；q21）［8］/47，XX，t（15；17）（q22；q21），+Mar［9］/46，XX3。诊断意见：所检验的17/20（85%）个细胞为女性核型，有涉及15号和17号染色体的易位，其中9个细胞同时合并有一个标记染色体的情况存在。其余的3/20（15%）个细胞为正常女性核型。
2011-7-21外院血液肿瘤研究中心做PML-RARα融合基因定量分析示L型1.65×10 3 基因拷贝，V型1.0 2 ×10 3 基因拷贝，S型11.8基因拷贝，PML锌子蛋白阴性。
急性早幼粒细胞白血病（M3a伴PML-RARα融合基因信号缺失）。
转入我科后即予维A酸片口服，输注血小板、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液治疗，在患者WBC升至7.01×10 9 /L时给予DA方案化疗，随后予As 2 O 3 诱导分化治疗，于2011-6-21复查骨髓示急性早幼粒细胞白血病治疗后CR骨髓象。后按时给予巩固化疗，于细胞形态学CR后3个月复查PML-RARα融合基因亦转阴。
1．急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）是急性髓细胞白血病（AML）的一种特殊类型，占成人AML的10%～15%，其主要特征为骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞增多和17q21染色体重排，导致RARα基因与多种伙伴基因融合，APL含5种RARα基因的重排：
（1）t（15；17）（q22；q21）→ PML（早幼粒细胞基因）-RARα（bcr1，bcr2，bcr3）。
（2）t（11；17）（q23；q21）→ PLZF（早幼粒细胞白血病锌指基因）-RARα。
（3）t（5；17）（q35；q21）→ NPM（核磷酸蛋白）-RARα。
（4）t（11；17）（q13；q21）→ NuMA（核有丝分裂器蛋白）-RARα。
（5）Statb5/ RARα融合基因。
其中90%的患者出现特异性染色体 t（15；17）（q22；q21）改变，即PML-RARα融合基因阳性改变，PML-RARα融合基因包括3种亚型：L型、V型、S型。
2．本病例患者骨髓早幼粒细胞形态完全符合APL的诊断标准，以及免疫表型特征和凝血功能异常均支持APL的诊断，加之PML-RARα融合基因阳性，故本病例明确诊断为APL。但经国内多家血液实验室检测，发现本病例PML-RARα融合基因阳性伴融合信号缺失［使用PML-RARα双色双融合探针（Vysis公司）进行FISH检测］：nuc ish（PML×2），（RARα×2），（PML-RARα×1）［92%］，nuc ish（PML×2），（RARΑ×2）［8%］，即200个细胞中的184个细胞有PML-RARα融合基因的存在并伴融合信号缺失，所探测的细胞为间期分裂相细胞，目前暂未明确缺失信号是在融合后的15号染色体还是17号染色体上，是在长臂还是在短臂上的哪一段信号缺失亦未明，进一步明确需对中期分裂相细胞进行FISH探测及基因测序。本病例PML-RARα融合基因3种亚型（L型、V型、S型）均表达，亦罕见。在治疗上患者对全反式维A酸敏感，诱导分化治疗有效，经“维A酸+As 2 O 3 +DA方案”治疗达CR，CR至2011年12月已半年，巩固化疗顺利。
3．目前国内暂无相关病例报道，国外报道一例PML-RARα融合基因阳性伴融合信号缺失，经逆转录-聚合酶链反应证实为“RARα基因部分5'的信号缺失”，该病例经治疗后达CR，但在诊断后2个月死于巩固治疗阶段。目前还需要更多类似的病例统计以明确融合信号缺失患者的预后和进展，同时需要进一步探明哪一段融合信号缺失及其意义。
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广东药学院附属第一医院血液科 曾文彬 潘学谊