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患者男性，29岁，因“头晕、发热1周”，于2011-7-14首次入住我科。患者于1周前无明显诱因出现头晕、发热，体温38～39℃，伴畏寒、心悸、气促，无咳嗽、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；入院3天前外院血常规示WBC 1.18×10 9 /L，Hb 55.8g/L，PLT 171×10 9 /L，血 β 2 -微球蛋白4.13mg/L。胸部CT示前纵隔肿物。骨髓涂片初步报告提示骨髓增生活跃，不能除外急性白血病，为求进一步诊治入我院。患者起病以来，胃纳、精神可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。
既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病及胃病史，无外伤、手术史，否认药物过敏史。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
发热、白细胞减少、贫血查因：急性白血病？
T 37.5℃，P 92次/min，R 20次/min，Bp 95/60mmHg。神清，面色苍白，全身皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，胸骨无压痛，肺心未查见异常，肝脾未触及肿大。四肢关节无异常。
血常规 WBC 1.04×10 9 /L，Neu 0.13×10 9 /L，Hb 74g/L，PLT 114×10 9 /L。
骨髓细胞学检查 有核细胞增生明显减低，原淋、幼淋细胞分别占40%、54%（外周血：原淋、幼淋细胞分别占30%、20%）。
急性白血病免疫分型 分析76%异常细胞群体，CD7、CD71、CD34、cCD3阳性，膜表面CD3 2.4%、CD4 1.0%、CD8 1.9%，考虑T-ALL。
骨髓活检 骨髓增生活跃，见较多小细胞，免疫组化染色CD3胞浆阳性，CD20阴性，TdT阴性，结合流式细胞检测及骨髓涂片考虑急性淋巴细胞性白血病（T细胞性）。
骨髓FISH分析 未见BCR-ABL融合基因、MLL、TEL/AML1阳性细胞。
胸部CT平扫+增强 考虑“急性白血病”纵隔淋巴结及胸腺浸润；左下胸少量胸腔积液。
诊断为急性淋巴细胞白血病L2（前驱T细胞型）。
2011-7-17至2011-8-13： VCDLP方案化疗。
2011-7-24血常规示WBC 0.79×10 9 /L，Neu 0.28×10 9 /L，Hb 81g/L，PLT 113×10 9 /L，畏寒、发热（38～39℃）、咳嗽；查体示双下肺散在湿啰音，美罗培南抗感染3天，体温不降。
2011-7-26加用伏立康唑抗真菌治疗。1周后出现腹痛、恶心、呕吐，予抑酸、生长抑素、护胃治疗，体温渐降，但消化道症状渐加重。
2011-8-9上、中腹CT平扫+增强示胃窦、胃幽门、十二指肠壁重度水肿增厚，邻近可见少许渗出积液，肠系膜强化明显，考虑炎性病变；肠系膜血管CTA检查未见明显异常。停用伏立康唑后症状好转。
2011-8-25再次发热，T 37.5～38.2℃，无畏寒、咳嗽、咳痰及恶心、呕吐；予哌拉西林抗感染。2011-9-2复查BM示ALL-L2-PR；考虑发热可能是白血病未缓解所致，停用哌拉西林，给Hyper-CAVD A方案化疗，第2天体温正常。
2011-9-9即化疗后1周又出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，血淀粉酶正常，考虑消化道症状可能与化疗药物地塞米松或长春地辛有关，停用两种药物并加用抑酸、生长抑素、护胃等治疗，患者腹痛渐减轻。
2011-9-13出现高热，血常规示WBC 0.14×10 9 /L，Neu 0×10 9 /L，Hb 69g/L，PLT 13×10 9 /L；予泰能、加立信及卡泊芬净治疗后6天体温降至正常。
2011-9-16上腹部CT示胃窦幽门部胃壁呈环形明显增厚、水肿，胃窦、十二指肠、升结肠附近脂肪间隙模糊、积液治疗后，现片胃窦幽门部水肿较前片明显好转；胃窦、十二指肠、升结肠附近积液较前片明显吸收。
2011-9-17骨髓细胞学检查示CR。行Hyper-CAVD B方案化疗。
2011-9-23发热（T 38.7℃）、上腹痛，进食后加重伴恶心、呕吐胃内容物。胃镜示胃窦、胃体隆起糜烂，结合病史考虑为胃窦、胃体白血病浸润改变（当时因血小板低，未取病理）。予营养支持治疗，护胃、美罗培南、阿米卡星等治疗，上述症状缓解。
2011-11-19骨髓细胞学检查示急性淋巴细胞白血病（L2）CR；上腹MRI示肝脏右叶、左内叶及脾脏内多发结节状异常信号灶，考虑白血病浸润可能性大，不排除真菌感染可能。于2011-11-19给Hyper-CAVD A方案及伊曲康唑治疗。本次化疗过程顺利，期间无腹痛、腹胀及恶心、呕吐等不适。
2011-12-12出院改用威凡片每次200mg，每天2次。1周后又出现剑突下疼痛、进食后呕吐。2011-12-23胃镜示胃窦黏膜充血水肿明显，表面有不规则性溃疡，幽门狭窄，胃镜不能通过；于胃体小弯垂直部可见一椭圆形溃疡，附白苔，大小约35mm×40mm，边界尚清，于溃疡周边取活检6～8块，病理诊断为胃窦溃疡形成，间质及肉芽组织中见少数散在的T细胞浸润，免疫组化染色：CD3阳性，CD20、TdT、CD34均为阴性。超声胃镜示胃窦部黏膜层分别为6.4mm，胃壁各层次界线尚清可辨，未必外未见肿大的淋巴结。上消化道泛影葡胺造影示胃潴留及胃动力差，未见明确造影剂通过幽门管，考虑幽门梗阻可能。予禁食、抑酸、护胃、静脉营养等治疗后于多次复查上消化道泛影葡胺造影示胃动力差，立卧位仍未见明确造影剂通过幽门管，考虑幽门梗阻。禁食、胃肠外营养。
2012-2-15外科行胃大部切除术，术后病理：胃远端胃壁组织水肿，部分黏膜糜烂、肉芽组织增生，伴大量浆细胞及一些中性白细胞、淋巴细胞浸润。免疫组化示LCA阳性、CD38阳性、κ/λ轻链少数阳性，CD3和UCHL1阳性，TdT、L26、CD34、CD79α阴性。
2012-3-10 BM示CR，再次Hyper-CAVD方案化疗，无诉明显不适。
补充诊断 胃窦溃疡、幽门梗阻。
幽门梗阻的原因分析 患者急性淋巴细胞白血病（前驱T细胞性）诊断明确。在诱导缓解化疗过程中突发上腹疼痛，上腹CT检查提示胃窦、十二指肠水肿。可能的诱因：①肠系膜血管血栓形成，导致胃肠黏膜水肿。患者诱导缓解的化疗方案中使用了左旋门冬酰胺酶，该药物有可能诱发血栓形成。②药物引起的消化道溃疡导致胃肠黏膜水肿；在多次化疗中使用的糖皮质激素、甲氨蝶呤及抗真菌药物伏立康唑等都可引起消化道黏膜损伤甚至溃疡的副作用。③急性应激性溃疡，治疗过程中反复出现发热、感染等，不能排除急性应激性溃疡及消化道黏膜糜烂引起的胃肠黏膜水肿。④白血病浸润，患者原发病为急性淋巴细胞白血病，有髓外浸润的可能，另患者上腹MRI提示存在肝内占位病变、白血病浸润可能性大，故消化道黏膜的白血病浸润不能排除。
进一步分析及诊断
1．在第1次出现腹痛、呕吐时曾行肠系膜上、下动脉CTA检查，但未见明显异常，可排除由左旋门冬酰胺酶引起的肠系膜动脉血栓形成导致胃黏膜供血不足而致的黏膜坏死、溃疡。
2．前两次出现消化道症状时患者还没使用甲氨蝶呤，故不考虑甲氨蝶呤所致。
3．胃镜病理示间质及肉芽组织中见少数散在的T细胞浸润，免疫组化染色示CD3阳性，CD20、TdT、CD34均为阴性。同时患者骨髓一直呈缓解状态，无中枢神经系统及睾丸白血病等髓外侵犯的表现，可基本排除白血病浸润。
4．第2次使用Hyper-CAVD A及伊曲康唑3周，患者无出现消化道症状；可排除由CTX、长春地辛引起的消化道症状。伊曲康唑应用3周改伏立康唑1周后再次出现腹痛、腹胀、呕吐，当时血象已恢复正常，无感染、发热等相关表现，基本排除应激性溃疡。考虑在原有胃窦、胃体水肿糜烂情况下，伏立康唑引起的消化道病变加重。
1．急性淋巴细胞白血病L2（前驱T细胞型）。
2．胃窦溃疡、幽门梗阻（药物所致）。
胃大部切除术后。
药物是引起消化道溃疡的主要原因之一，常见的药物有糖皮质激素、NSAIDs解热镇痛药、抗微生物药物及抗肿瘤药物等。
药物所致消化道溃疡的主要机制有：①抑制环氧化酶（COX）的活性，减少内源性前列腺素（PG）的合成。NSAIDs对COX活性有明显的抑制作用，从而可使内源性PG合成减少，削弱了对胃肠黏膜的保护作用及对胃酸的抑制作用，降低了黏膜对外来侵袭因子的防御能力，易损伤而发生糜烂、溃疡和出血等。②对胃肠道黏膜的直接作用。有些药物可对胃肠道黏膜产生直接的细胞毒作用，干扰胃黏膜上皮细胞代谢，破坏上皮细胞完整性。如NSAIDs、四环素类药物。③抗血小板聚集作用。NSAIDs可抑制血栓素A2的合成，减少血小板的聚集而干扰血液凝固，诱发消化道出血。④糖皮质激素可刺激胃酸分泌和胃蛋白酶原的合成，从而损伤消化道黏膜导致出血；也可抑制胃黏液分泌，改变胃黏液的质和量，削弱胃、十二指肠黏膜的防御功能；还可抑制蛋白质合成，使黏膜上皮细胞更新率降低，影响胃、十二指肠黏膜的修复过程，诱发或加剧溃疡。溃疡、瘢痕挛缩至梗阻。同时，糖皮质激素能抑制胃黏膜细胞的更新，致使消化道发生急性溃疡或使潜在性的慢性溃疡明显恶化。此类药物诱发的溃疡往往是多发性的，且多伴有并发症（如出血、穿孔、梗阻等）。激素类引起的不良反应中，泼尼松占4.98%，氢化可的松占3.62%，地塞米松占1.81%。溃疡一般发生在幽门前区，很少发生在十二指肠。激素引起的溃疡多具有隐匿性，症状不明显或无症状的原因可能是激素使患者的痛阈升高或炎性反应降低所致。在许多病例中腹部不适感是穿孔的唯一症状。糖皮质激素致溃疡作用与用药量密切相关，一般认为，泼尼松每天超过20mg时，易发生溃疡。
抗肿瘤药物的应用通常剂量大、疗程长，且多采用联合用药，所以导致消化道损害十分常见。常见的临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等，可有消化道溃疡，多以上消化道出血为首发表现。据报道，甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤、氟尿嘧啶、氮芥、长春新碱、CTX、秋水仙碱等均可引起消化道出血。
抗微生物药物对胃肠黏膜的损伤主要是化学刺激所致。其中，广谱抗真菌药伊曲康唑可致上腹不适、恶心、呕吐、厌食、乏力等。胃镜检查发现十二指肠壶腹部黏膜充血，散在出血斑点。目前关于抗真菌药物引起的胃肠道溃疡的相关报道少见，但伊曲康唑及伏立康唑药物的药品说明书都提到其可能产生的消化道不良反应如胃肠炎、消化道黏膜糜烂、溃疡，甚至出血、穿孔。广谱抗真菌药的消化道不良反应应引起医生的高度重视，其发病机理有待进一步的研究。
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中山大学孙逸仙纪念医院 肖洁 王秀菊