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患者女性，75岁，因“下腹部胀痛8天，全身乏力4天”，入住我院；患者2010-6-20外出购物时不慎跌倒，臀部先着地，当时无头晕、头痛，无意识障碍，无皮肤擦伤，未引起重视。6月21日无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，平躺抬高臀部时疼痛可缓解，伴少量血便，无畏寒、发热、心悸、乏力、恶心、呕吐等不适，遂就诊于我院，行胃肠镜检查示残胃黏膜见散在小糜烂面，未见溃疡及肿物。患者自服黄连素后腹部胀痛缓解，血便消失。6月25日在无明显诱因下自感全身乏力，活动后劳累明显，无法站立，经轮椅运送回家；休息后无明显缓解，乏力症状明显，家人发现她面色苍白，当时无发热、头痛，无胸闷、气促，无出血倾向、牙龈出血等不适。于门诊查血常规示WBC 120×10 9 /L，RBC 1.17×10 9 /L，Hb 66g/L，PLT 224×10 9 /L，幼稚细胞占20%，凝血四项正常。门诊拟诊急性白血病收入院。发病以来，精神一般，食欲欠佳，睡眠一般，尿色深，体重无明显变化。
既往史 既往体健，20世纪80年代初从事放射介入治疗工作，多年染发史，冠心病病史多年，目前长期口服盐酸曲美他嗪（万爽力），高血压病病史多年，目前口服氯沙坦钾片（科素亚）降压，效果可。2002年在我院行胃原位癌根治术，2008年12月在我院行结肠息肉电凝切除术。有奴夫卡因、磺胺类药物过敏史，口服硝酸酯类头痛明显，否认其他过敏史。否认传染病病史，无外伤史，无输血史，预防接种史不详。
个人史 否认疫水、疫区接触史，无传染病接触史，无烟酒嗜好。
婚姻史 已婚，配偶健在，夫妻感情良好。
月经史 初潮14岁，每次持续4～6天，周期30天，52岁绝经。
家族史 父母已故，母亲死于脑溢血，父亲死于肾癌；其余家人均健在，直系亲属中有胃癌、结肠癌患者，否认患遗传病、传染病和同类疾病史。
白血病？
T 36.5℃，P 100次/min，R 20次/min，Bp 126/68mmHg。神清，对答切题。全身皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑以及出血点，无皮疹、溃疡等，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心肺检查未见异常，腹中线可见一长约10cm的手术瘢痕，脾肋下约7.5cm，肝未触及。指关节肿大，无明显活动障碍，双下肢无水肿。颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常。病理征及脑膜刺激征阴性。
2010-6-23胃肠镜检查示残胃癌黏膜见散在小糜烂面，未见溃疡及肿物。
2010-6-29心脏超声示左室稍大，余未见异常。腹部CT检查示脾大，胆囊炎表现，胆总管胰腺段沙粒样结石可能，两侧肾盂及输尿管上段轻度扩张、积水。
2010-6-30骨髓穿刺检查结果示增生明显活跃，粒系占13%，淋巴系占70%，原始淋巴细胞占6.5%，幼稚淋巴细胞占39.5%。免疫组化提示糖原8%，过氧化物酶阴性，考虑急性淋巴细胞白血病（图42）。骨髓活检提示骨髓增生活跃，造血组织中原始淋巴细胞和幼稚单核样淋巴细胞稍增多，免疫组化示淋巴细胞为多克隆性，红系减少（图43）。免疫组化示瘤细胞CK阴性、LCA阳性、CD3阳性、CD45RO阳性、CD20阳性、CD79α阳性、Vim阳性、MPO部分阳性、TDT阴性。骨髓流式细胞检测呈B淋巴细胞标志。免疫分型示异常细胞占74%，主要表达CD19、HLA-DR、CD5、CD20、CD22、CD79α；部分表达CD23；而CD3、CD56、CD34、CD33、CD10、κ/λ、cTDT、FMC7、cCD3、MPO阴性，考虑B淋巴系幼稚细胞。送金域检验中心进一步流式细胞检测结果提示骨髓成熟单克隆B淋巴细胞明显增多，占92%，其免疫表型为CD19阳性、CD20阳性、CD5部分阳性、CD23阴性、FMC7部分阳性、CD10阴性，膜/胞内皆为λ限制性表达。流式细胞检测提示CD5阳性、CD10阴性成熟小B细胞淋巴瘤/白血病（图44）。染色体核型结果示44-46，XX，-8，-13，-14，i（17）（q10），+Mar1，+Mar2，+Mar3，+Mar4，+r，inc ［cp6］/46，XX［4］，分裂相少，形态差，建议复查（图45）。
图42 骨髓涂片及血涂片结果
图43 骨髓病理
图44 流式细胞检测结果
图45 染色体核型
2010-7-5 PET-CT提示巨脾，代谢弥漫增高，考虑为白血病脾浸润可能性大；全身骨髓代谢弥漫稍增高，骨质未见破坏，请结合临床；原位癌术后，未见肿瘤复发或转移征象；副脾，老年性脑萎缩，右下胸膜粘连；双肾盂扩张、积水。
2010-7-22腹部B超示肝稍肿大，脾肿大。
血常规
（续表）
患者入院后骨髓穿刺结果提示淋巴系占70%，原始淋巴细胞占6.5%，幼稚淋巴细胞占39.5%。免疫组化提示糖原8%，过氧化物酶阴性，考虑急性淋巴细胞白血病。流式细胞免疫分型，考虑B淋巴系幼稚细胞。进一步请外院教授会诊后观看骨髓片，考虑不能排除慢性淋巴细胞白血病急性变可能，追问病史患者一年前体检即发现脾大，但当时白细胞正常。按照会诊意见进一步送金域检验中心进行流式细胞免疫分型，结果提示：CD5阳性、CD10阴性成熟小B细胞淋巴瘤/白血病（具体见上）。患者经外院教授会诊后考虑诊断幼淋巴细胞白血病；慢性淋巴细胞白血病幼淋变。
患者入院后予输注洗涤红细胞600mL，口服羟基脲降低白血病细胞，考虑诊断幼淋巴细胞白血病，慢性淋巴细胞白血病幼淋变。拟行脾脏切除后行R-CHOP方案化疗，患者家属拒绝行切脾治疗，拒绝R-CHOP方案化疗，要求先行口服化疗方案治疗。按会诊意见进行瘤可然+泼尼松方案化疗5周，复查血常规提示白细胞增高，幼稚细胞比例高，腹部B超提示脾脏有所变软缩小，仍达肋下60mm，骨髓检查提示幼稚淋巴细胞占46%，建议可调整为R-CHOP方案化疗。拟调整治疗方案时患者8月11日出现发热，肺部感染，合并出现心功能不全症状，CT检查提示考虑双肺炎症可能性大，不排除白血病肺部浸润可能。给予亚胺培南（泰能）+卡泊芬净（科赛斯）+阿奇霉素治疗后仍反复发热，达39℃左右，心率增快130次/min，血氧饱和度波动在80%～90%之间。全院会诊后考虑肺部感染尚未控制，有可能病情进展合并其他脏器衰竭，建议转ICU进一步治疗。转入ICU时体温38.8℃，心率120次/min，血压正常，血氧饱和度波动于85%～92%之间（面罩给氧下），双下肺较多湿性啰音。抗感染方案泰能+卡泊芬净，17日会诊后考虑真菌感染可能性大，换卡泊芬净为两性霉素B脂质体，肽可霉素（替考拉宁）加强抗阳性球菌治疗。再次会诊认为不能排除病毒感染，建议加强抗病毒治疗。病情迅速进展需要气管插管接呼吸机辅助呼吸（吸氧浓度60%，PEEP 7cmH 2 O）。经积极抗感染及支持治疗后，病情逐渐好转，呼吸机条件逐渐减低，体温降至正常，并于8月26日成功脱呼吸机并拔除气管插管。9月1日转回血液科进一步治疗。在进行各项支持治疗基础上，维持抗感染治疗方案［哌拉西林/他唑巴坦（特治星）+两性霉素（安浮特克）+更昔洛韦（赛美维）］，维持赛美维治疗2周后停用抗病毒治疗，继续维持抗细菌及抗真菌治疗。尽量维持液体匀速静脉滴注进入，记录24h出入量保持出入量平衡，减低心脏负担。患者转回血液科后原发疾病（幼淋巴细胞白血病）较稳定，原、幼淋巴细胞比例无明显上升，继续口服瘤可然治疗。9月21日停哌拉西林，脂质体两性霉素B减量至每天150mg，继续治疗至10月22日调整剂量每天为100mg，复查肺部CT提示病灶基本吸收，10月24日停脂质体两性霉素B，全院会诊后确定停药，3周后复查肺部CT提示未见病灶变化，停用抗真菌治疗，继续口服瘤可然维持治疗，每个月口服5天，视白细胞情况调整。2010-11-11骨髓检查结果示骨髓中幼稚淋巴细胞＜10%，外周血分类幼稚淋巴细胞＜4%。2010-11-17省人民医院检查结果提示del（17P）阳性率55%，IgVH突变阳性，ZAP-70蛋白阴性，流式细胞检测见骨髓占11%淋巴细胞异常增殖，涂片检查见6.5%幼淋。继续维持瘤可然口服治疗，监测血常规。12月后白细胞逐渐上升，12月7日继续口服瘤可然每天6mg，12月17日加用激素治疗，治疗后白细胞进一步上升至27×10 9 /L，12月22日调整治疗方案为利妥昔单抗单药治疗，每天静脉滴注500mg，后根据血象确定治疗频率。静脉滴注利妥昔单抗后患者出现一过性血压下降，调慢滴速后恢复，治疗后白细胞下降至2.2×10 9 /L，淋巴细胞比例明显减低，后暂停化疗，一直给予环境保护，静脉滴注丙种球蛋白（5g，每周2次）及皮下注射胸腺肽（1.6mg，每天2次），以提高免疫等支持治疗，患者未出现感染，白细胞逐渐恢复至2.5×10 9 /L左右，病情稳定出院，门诊随访监测血常规变化。
1．幼淋巴细胞白血病，慢性淋巴细胞白血病（幼淋变）。
2．胃原位癌根治术后。
3．残胃炎。
4．冠心病。
5．高血压病。
6．重症肺炎（真菌感染）。
7．心功能不全。
幼淋巴细胞白血病是一种少见的慢性淋巴细胞增殖性疾病，发病率在慢性淋巴细胞增殖性疾病中＜2%。PLL多为B细胞性。本病好发于60岁以上的老年人，男性多见，起病多隐袭，进展缓慢，临床主要特征是高白细胞、脾大、外周血中幼淋巴细胞占55%以上。本病例患者为老年女性，病程缓慢，临床表现为头晕、乏力、脾大、白细胞明显升高，骨髓涂片示幼淋巴细胞占70%以上，其细胞胞体圆形或类圆形，胞浆量丰富，核膜清晰，核染色质浓聚，核仁大而清晰，符合幼淋细胞白血病的诊断标准。结合患者一年前出现脾脏增大表现，考虑为既往慢性淋巴细胞白血病病史，出现幼淋变。因本病是一种少见病，因此诊断本病时应注意与其他淋巴细胞增殖性疾病相鉴别。
在治疗方面，目前尚无统一意见。有文献推荐联合烷化剂治疗（如CHOP、COP方案），然而，仅少数病例达到CR。在另一些研究中，单独使用核苷类似物如氟达拉滨、克拉屈滨或喷司他丁，缓解率也不高。有报道单克隆抗体利妥昔单抗或阿仑单抗有一定的效果。最近的报道提示联合氟达拉滨与米托蒽醌化疗，后续予利妥昔单抗巩固治疗4个疗程，达到CR，且患者耐受性好，虽然这个联合治疗方案病例数少，但取得很好的效果，有必要进一步研究。
而本病例开始予MP方案化疗效果差，白细胞数持续增高，且并发肺部感染，控制感染治疗后白细胞有所下降，继续口服瘤可然治疗仍无法控制病情。后调整为利妥昔单抗单药治疗，患者仅1个疗程后白细胞下降明显，脾脏缩小，且患者耐受性好，进一步疗效尚待观察。幼淋巴细胞白血病临床少见，对于60岁以上的老年人，有白细胞数明显升高，脾大，外周血及骨髓中存在大量体积较大、核仁清晰、核染色质浓密的幼淋巴细胞时应考虑本病。
[1] 林夏怡，佘妙容，李城城，等. 幼淋巴细胞白血病1例[J]．广东医学，2010，31（10）：1340.
[2] 范辉，朱宏丽. 幼淋巴细胞白血病的治疗[J]．西部医学，2003，1（1）：79-80．
广州军区广州总医院 高飏 肖扬