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患者男性，47岁。因“发热伴牙龈肿痛半个月”，于2010-6-23入院。患者于半个月前出现无明显诱因的间断发热，体温最高达39℃，同时伴有牙龈疼痛，轻咳、少痰，无畏寒、腹泻、尿痛现象，抗生素治疗体温有下降趋势，但血常规示WBC明显增高，遂来我院就诊，门诊查血常规示Hb 119g/L，WBC 59.2×10 9 /L、PLT 237×10 9 /L，分类发现幼稚细胞，拟诊急性白血病收入院。
既往史 无糖尿病、高血压病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，无手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，无烟酒嗜好。
急性白血病。
T 37℃，R 16次/min，P 87次/min，Bp 122/87mmHg，无贫血貌，四肢皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。牙龈弥漫性肿胀伴压痛。胸骨无压痛，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，肝脾肋下未及。
血常规 Hb 120g/L，WBC 44.5×10 9 /L，PLT 234×10 9 /L。白细胞分类计数示原始粒细胞0.08，幼单核细胞和单核样细胞0.59，可见Auer小体。
骨髓穿刺 骨髓增生明显活跃，粒系0.77［其中原始细胞0.12、异常中幼粒细胞0.48，POX阳性（+++）］，红系0.05，巨核细胞增生。
FISH检测AML1-ETO、PML-RARα、BCR-ABL融合基因皆为阴性。
骨髓流式细胞检测 CD45中度阳性细胞群（0.56），表达CD15（0.803），CD13（0.788），CD33（0.513），CD117（0.568），MPO（0.428），HLA-DR（0.389），CD38（0.26），CD11b（0.166）；CD3阴性，CD4阴性，CD8阴性，CD19阴性，CD20阴性，CyCD3阴性。
胸片示肺纹理稍粗，未见明显实质病变和间质病变。
根据骨髓细胞形态学和流式细胞检测的结果，诊断AML-M2b。
6月27日血象示Hb 111g/L，WBC 54.2×10 9 /L，PLT 170×10 9 /L。6月28日开始DA方案（柔红霉素80mg，第1～3天；阿糖胞苷200mg，第1～7天）化疗，6月29日20时患者出现发热，体温38.7℃，R 46次/min，胸闷气紧，痰中带少量血丝，双肺湿啰音，血气提示Ⅰ型呼吸衰竭，CT见双肺野均匀稍高密度影，不除外真菌感染、白血病细胞浸润（图41）。急查血常规示Hb 85g/L，WBC 19×10 9 /L，PLT 103×10 9 /L；凝血四项示PT 13s，APTT 38s，TT 16s，纤维蛋白原3.2g/L。给予吸氧、停化疗，亚胺培南+伏立康唑抗感染治疗；因呼吸困难给予地塞米松（DXM），之后患者呼吸有所改善，但有间断咳嗽，带深黑色血痰。6月30日血常规示Hb 71g/L，WBC 3.6×10 9 /L，ANC 0.8×10 9 /L，PLT 74×10 9 /L。
图41 6月29日晚CT示两肺对称性多发斑片状磨玻璃样阴影
患者为AML初次化疗，化疗前病情相对稳定，刚开始化疗就出现此症候群，临床上由真菌感染所致的可能性小。患者经化疗后WBC明显下降，此时的肺部阴影是由白血病浸润的可能性也不大。患者呼吸困难、进行性低氧血症、肺部浸润影、血红蛋白急剧下降且伴有暗红色血痰，临床诊断弥漫性肺泡出血（DAH）的可能性极大。故停用抗生素，仅用DXM治疗，患者呼吸困难明显改善。7月9日血常规示Hb 82g/L，WBC 0.3×10 9 /L，PLT 34×10 9 /L，经骨髓抑制期后未达CR。
2010-7-19再次DA方案（柔红霉素80mg，第1～3天；阿糖胞苷200mg，第1～7天）化疗，当晚再次出现呼吸困难、痰中带血，CT提示与上次相似的表现，考虑再次诱发DAH。予吸氧、停化疗，DXM治疗，病情明显好转，经骨髓抑制期达CR。
2010-8-21用AD方案（Ara-c每12h 1.5g，第1、3、5天+DNR 80mg，第3～5天）化疗，未再发生DAH。患者顺利完成化疗，经明显的骨髓抑制期，合并大肠埃希杆菌败血症，予亚胺培南治疗好转。以后顺利完成4个疗程大剂量阿糖胞苷（2g/m 2 ）治疗，后停药随访，于2011-6-21复发，放弃进一步治疗，2011-12-28死亡。
AML-M2b-CR弥漫性肺泡出血（DAH）。
弥漫性肺泡出血（DAH）、肺泡出血和肺内出血为同义语，是指肺微循环（肺小动脉、肺泡毛细血管和肺小静脉）损伤，红细胞从肺微血管进入肺泡腔。DAH不是单一疾病，而是可以由许多原因引起的一种临床综合征。免疫因素占不到一半的原因，大多数由非免疫因素所致，如左心衰、感染、药物、凝血异常和恶性肿瘤等。
DAH主要表现为干咳、呼吸困难、进行性低氧血症、肺部浸润影、支气管肺泡灌洗液呈血性、血红蛋白急剧下降等的一组急性病症。典型病例表现为咯血、贫血和肺浸润三联征，但咯血仅见于40%～80%的病例，即使在严重的DAH患者大量咯血也罕见；贫血加重，患者可在1～2天血红蛋白突降20～40g/L，反复发作或慢性者可并发缺铁性贫血；呼吸困难的程度不一，部分可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；胸痛仅见于少数病例。全身症状可随原发病的不同而有很大的差异。胸片或肺CT检查示双侧对称性模糊影或磨玻璃样，可见支气管含气征，肺尖和肋膈角一般不受影响；但不对称或单侧受累也时有发生。肺功能检查示肺弥散功能障碍。支气管灌洗液呈血性和（或）含大量含铁血黄素的巨噬细胞。
文献对诊断DAH的标准未尽一致。咯血、贫血是间接指标，仅具有低到中度诊断价值；肺浸润和低氧血症不具特异性；支气管肺泡灌洗是诊断DAH的金标准。
DAH主要应与支气管出血鉴别，由支气管出血导致局部肺泡充盈不应诊断为肺泡出血。由于支气管树的容量仅150mL，支气管出血总是伴随咯血且血红蛋白下降不明显。当DAH被怀疑或诊断时应进一步探求其原因，肺外表现可能成为重要线索。
DAH的治疗包括对因治疗和对症治疗。纠正缺氧和糖皮质激素治疗适合于各种原因所致的DAH，大剂量糖皮质激素的应用可显著改善预后。由免疫因素所致的DAH还可酌情应用免疫抑制剂、丙种球蛋白和血浆置换等。
DAH预后较差，主要死于呼吸衰竭；平均病死率20%～30%，在某些特殊背景下可达50%～60%。因此，提高认识、早期诊断、明确病因和正确治疗尤为重要。
本例急性白血病患者在化疗诱导下出现呼吸困难、干咳少痰（暗红色血痰）、对称性肺浸润影、血红蛋白明显下降，曾一度怀疑为真菌感染或白血病细胞浸润，但患者为AML初次化疗，化疗前病情相对稳定，刚开始化疗就出现此症候群，临床上由真菌感染所致的可能性小；患者经化疗后WBC明显下降，此时的肺部阴影是由白血病浸润的可能性也不大。尽管患者因病情笃重不能耐受支纤镜检查而未行支气管肺泡灌洗检查，但患者呼吸困难、进行性低氧血症、肺部浸润影、血红蛋白急剧下降且伴有暗红色血痰，临床诊断DAH可能性极大，且糖皮质激素治疗疗效显著。综合分析后得出正确的判断，及时治疗，迅速控制病情。当患者再次发生类似症状时得以迅速正确诊断，及早治疗，再次使患者转危为安。
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深圳市人民医院血液科 张新友