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患者男性，12岁，因“多处淋巴结进行性肿大3个月，发热20天”，于2009年7月入院。入院前3个月无意中发现双侧耳前、耳后、颈部、腋窝、腹股沟多处淋巴结肿大，无压痛、皮肤红肿，无发热、咽痛，无咳嗽、咳痰，未予重视。后淋巴结进行性肿大，20天前出现发热，为中高度热，伴盗汗、消瘦，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无皮疹、口腔溃疡、关节肿痛。为了明确诊治来我院。患病以来精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重减轻约3kg。
既往史 平素体质一般，曾有乙肝大三阳病史，否认结核、伤寒等传染病病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，无手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。
个人史 足月顺产，出生时无异常，生长发育同正常儿童；否认疫水、疫区接触史，无传染病接触史，无烟酒嗜好，无粉尘接触史。
婚育史、家族史无特殊。
淋巴结肿大查因。
贫血貌，KPS 80分，全身广泛性浅表淋巴结肿大，最大者约4cm×4cm，无压痛，质韧，活动度差，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，无干湿啰音，腹软，肝肋下0.5cm，脾肋下约2cm，睾丸无肿大，未触及肿物，双下肢轻度水肿。
血常规 WBC 0.82×10 9 /L，Hb 38g/L，PLT 14×10 9 /L。外周血形态分类示原始粒细胞1％，早幼粒细胞5％，中幼粒细胞7％，晚幼粒细胞4％，杆状核粒细胞7％，分叶核粒细胞17％，嗜酸性粒细胞1％，未见嗜碱性粒细胞，淋巴细胞55％，单核细胞3％。
肝肾功能检查 TBIL 9.3μmol/L，DBIL 2.8μmol/L，总蛋白52.1g/L，白蛋白32.9g/L，ALT 133 U/L，肾功能正常。
乙肝两对半+肝炎系列 HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性，乙肝病毒DNA：1.99×10 9 copy/mL。
骨髓穿刺涂片检查 骨髓增生明显活跃，G:E=10.91:1；粒细胞系统占82％，以异常中性粒细胞为主，原粒细胞5％；早幼粒细胞7％，中幼粒细胞核浆发育不平衡，胞浆量中等偏多，核形圆、类圆、凹陷等均可见，核染色质呈颗粒状，部分核仁大而明显；红细胞系统占7.5％，增生受抑；淋巴细胞系统占10.5％，其中原幼淋巴细胞占1％。POX染色示绝大部分呈粗颗粒状或灶状阳性，少数弥漫状弱阳性。诊断为急性髓细胞白血病（AML）。
骨髓流式细胞检测 可见异常细胞群，占骨髓有核细胞的89.04％，该群细胞主要表达CD56、CD64、CD13、CD15、MPO；部分表达CD33、CD38、CD11b；而CD3、CD19、HLA-DR、CD34、CD5、TdT、CD7、CD117、CD14、κ/λ、cCD3、cCD79α均为阴性，为髓系幼稚细胞。
骨髓细胞染色体核型分析 46，XY，der（7）t（7；12）（p21；p14），+9，?der（12），t（12；18）（p15；p10），der（15）t（15；17）（q15；q12），-17，-20，-22，+Mar1，+Mar2 [17]/46，XY，der（7）t（7；12）（p21；p14），?der（12），t（12；18）（p15；p10），der（15）t（15；17）（q15；q12），-17，-20，+Mar1，+Mar2[23]。
原位杂交（FISH）检测 PML-RARα、AML1-ETO融合基因均为阴性。
胸部CT 纵隔内多发肿大融合淋巴结。
腹部B超检查 肝肿大，脾脏肿大，肋下探及5.5cm，腹膜后探及多个肿大淋巴结，包绕腹膜后大血管，最大者约21mm×13mm。
淋巴结活检（左侧颈部） 淋巴结结构破坏，其中见异型淋巴细胞弥漫浸润，细胞中等大小，核呈圆形，染色质较细腻，可见核分裂。免疫组化：LCA阳性、CD3阳性、CD79α阳性、UCHL阳性/阴性、L26阴性、CD5阴性、CD10阴性、CD23阴性、Cyclin D1阴性、TdT阳性、CD43阳性、Ki67（70％阳性）；考虑T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）。
根据以上骨髓细胞形态，流式细胞检测分析，结合淋巴结活检，诊断：①T-LBL合并AML；②乙型病毒性肝炎。
诊断疑点
1．该患者用一元论解释是否为急性混合细胞白血病？
2．该患者淋巴结肿大是否为髓细胞肉瘤？
进一步分析及诊断 本例患者具有以下特点：①淋巴结肿大经病理诊断为T-LBL，而骨髓涂片和流式细胞检测均未见淋系异常细胞，说明AML和T-LBL为不同的克隆来源；②该患者病史较短，T-LBL和AML均为侵袭性肿瘤，因长期病程累积出现两种肿瘤可能性小；③诊断前未经过治疗，排除治疗相关的第二肿瘤；④该患者T-LBL和AML为两份独立标本分别诊断，而非1份标本同时发现两种克隆，因此可排除双克隆型急性混合细胞白血病。本例诊断为T-LBL合并AML。
入院后给予拉米夫定抗病毒以及护肝治疗。2009-7-7起按急性淋巴细胞白血病BFM90方案（ALL-BFM90）给予化疗，9周诱导治疗后，体温恢复正常，浅表淋巴结肿大完全消失，腹部B超探查未见肿大淋巴结，肝脾肿大回缩至正常。查血常规示WBC 6.3×10 9 /L，Hb 111g/L，PLT 209×10 9 /L。外周血形态分类示晚幼粒细胞2％，分叶核粒细胞52％，嗜酸性粒细胞2％，嗜碱性粒细胞1%，淋巴细胞17％，单核细胞26％。骨髓穿刺检查示增生活跃，G:E=1.6:1，粒系占49.5％，部分中性粒细胞颗粒减少，有核红细胞占31.5％，以晚幼红细胞为主，形态基本正常，淋巴细胞系占11.5％，见1％幼淋巴细胞。继续给予BFM90方案protocol M治疗。2009-10-26开始出现反复低热，伴下肢剧烈疼痛，胸骨压痛明显，浅表淋巴结无肿大，肝脾肋下未及。查血常规示WBC 49.4×10 9 /L，Hb 82g/L，PLT 65×10 9 /L。外周血形态分类示原始细胞2％，幼稚细胞74％，早幼粒细胞3％，中幼粒细胞3％，杆状核粒细胞1％，分叶核粒细胞1％，淋巴细胞13％，单核细胞2％。复查骨髓示有核细胞增生极度活跃，粒细胞系统占3.5％，有核红细胞分类未见，淋巴细胞系统占3％，单核细胞占0.5％，原始细胞占2％，幼稚细胞占91％；胞体大小不等，以大细胞为主，类圆形；部分胞浆可见少许细小紫红色颗粒，易见空泡，核大，类圆，染色质疏松，少数可见1个核仁。POX染色：阴性16％，阳性20％，阳性（++）37％，阳性（+++）27％。考虑AML复发，给予DA联合VP方案化疗，具体为柔红霉素45mg/m 2 ，第1～3天；阿糖胞苷150mg/m 2 ，第1～7天；长春新碱1.4mg/m 2 ，第1、8、15、22天；泼尼松60mg/m 2 ，第1～14天，逐渐减停。化疗后骨髓抑制恢复期，WBC进行性上升至64.6×10 9 /L，复查骨髓仍见大量幼稚细胞。换用FLAG方案挽救化疗，具体为氟达拉滨30mg/m 2 ，第1～5天；阿糖胞苷1g/m 2 ，第1～5天；粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg/m 2 ，第1～5天。治疗后骨髓抑制期出现持续高热，合并弥散性血管内凝血（DIC），后因颅内出血、脑疝，经抢救无效于2009-11-29死亡。
1．淋巴母细胞淋巴瘤合并急性髓细胞性白血病。
2．乙型病毒性肝炎。
非霍奇金淋巴瘤（NHL）与AML在同一患者中合并存在常为相继发生，即一种肿瘤经过放疗、化疗后继发第二肿瘤，也有报道使用强烈免疫抑制剂或HIV病毒感染后发生者，但两种肿瘤同时发生极为少见。经查阅国内外文献，目前仅见6例报道，包括皮肤T细胞淋巴瘤合并AML、慢性淋巴细胞增殖性疾病（CLD）合并AML、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）合并AML、外周T细胞淋巴瘤非特指型（PTCL，NOS）合并AML、成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）合并AML。T-LBL合并AML国内外文献尚未见报道。
淋系肿瘤和髓系肿瘤同时出现是否存在共同的致病因素，目前仍不清楚。Breccia等分析，非霍奇金淋巴瘤和AML在老年患者均较常见，其报道的皮肤T细胞淋巴瘤合并AML可能为一种偶然现象。Tsukasaki则认为人类T淋巴细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-1）感染可能导致了ATL和AML合并发生。本例为特殊的儿童病例，文献报道胚胎期和儿童期造血系统处于极度活跃状态，容易受到各种致癌因素影响，以致造血系统肿瘤成为儿童最为常见的恶性肿瘤。该患者骨髓细胞出现极其复杂的染色体核型，我们推测遗传基因的不稳定性可能在疾病的发生中发挥着重要作用。但缺乏LBL肿瘤细胞的染色体分析，也没有髓细胞染色体的动态监测数据，进一步分析受到限制。
淋系肿瘤合并髓系肿瘤目前无标准治疗方案。本例T-LBL为儿童淋巴瘤中常见的一种类型，WHO分型认为其与急性淋巴细胞白血病（ALL）为同一种疾病实体，具有相同的细胞遗传学特点和预后，采用ALL方案治疗CR率超过90%，长期生存达到80%以上。该患者肝、脾、淋巴结肿大经BFM90方案治疗后完全消失，直至死亡未复发，与儿童T-LBL生物学特点相符。而AML在治疗后达到缓解，但很快复发并耐药，与该患者髓系肿瘤为复杂核型（高危AML）有关，也可能与诱导缓解及巩固BFM90方案为ALL方案，对髓系肿瘤兼顾不够有关。提示此类患者治疗方案应选择兼顾两者的方案，或者以预后更差的AML为主。Breccia等采用氟达拉滨联合大剂量阿糖胞苷治疗1例65岁的老年皮肤T细胞淋巴瘤合并AML，达到CR并无病生存超过2年。Montefusco等同样采用氟达拉滨方案治疗CLD合并AML获得了成功。氟达拉滨和阿糖胞苷对髓系肿瘤和淋系肿瘤均具有治疗作用，可作为此类患者的治疗选择。
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广州军区广州总医院 李勇华 肖扬