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患者男性，26岁，2008年8月因“上腹不适，乏力，消瘦”，于我科就诊，经行骨髓穿刺及活检等确诊为慢性粒细胞白血病（慢性期），BCR-ABL融合基因阳性，从8月31日起予以伊马替尼（格列卫）400mg，每天1次，口服，1个月后复查血常规示 WBC 3.4×10 9 /L，Hb 153g/L，PLT 175×10 9 /L，M% 4%，Neu% 45%，Lym% 51%，3个月后复查骨髓达CR，BCR-ABL融合基因阴性（FISH）。一直坚持服用伊马替尼400mg，每天1次。2009-12-14复查骨髓BCR-ABL融合基因阴性（FISH），RQ-PCR示BCR-ABL（拷贝数）/ABL（拷贝数）=0.055%。2010年3月患者无诱因出现腰腿痛，无发热，无头痛，无视物不清，无体重下降，未予以特殊治疗。患者腰腿痛逐渐加重，双下肢行走困难，于2010-4-15入院。
既往史 患者为聋哑人士，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，无手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。
个人史 否认疫水、疫区接触史，无烟酒嗜好。婚育史、家族史无特殊。
1．慢性粒细胞白血病。
2．腰腿痛查因。
T 36.5℃，Bp 120/70mmHg，无贫血貌，全身皮肤无出血点，各浅表淋巴结未触及，颈软，胸骨无压痛，HR 70次/min，律齐，双肺无啰音，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，右下肢直腿抬高试验20°阳性，左下肢直腿抬高试验40°阳性，双侧坐骨神经行程均有压痛，双下肢肌张力、肌力检查正常，病理征未引出。
2010-4-15血常规示WBC7.2×10 9 /L，Hb 150g/L，PLT 236×10 9 /L，M% 10%，Neu%78%，Lym% 12%；血糖，肝肾功能，电解质，LDH，ENA抗体组合，抗中性粒细胞抗体（ANCA）组合，抗心磷脂抗体（ACA）组合，风湿三项，肿瘤五项均示正常。骨髓象示慢性粒细胞白血病治疗后骨髓CR。骨髓BCR-ABL融合基因阴性（FISH）。骨髓BCR-ABL（P210）融合基因实时定量检测结果为阳性，BCR-ABL（拷贝数）/ABL（拷贝 数）=0.067%。
X线片示腰椎、骨盆、双侧膝关节未见明显骨质异常。腹部B超示轻度脂肪肝，胆囊未见结石，脾不大。腰椎MR示腰 5 /骶 1 椎间盘轻度向后突出，腰 4～5 椎间盘轻度膨出。
分别请骨外科、神经内科会诊均考虑为腰椎间盘突出，予以地塞米松及消炎止痛治疗后患者腰腿痛症状始终无法缓解。随后考虑伊马替尼的副作用，停服伊马替尼，3天后出现头痛、恶心，于2010-4-29行腰椎穿刺见乳白色混浊脑脊液，压力为250mmH 2 O，脑脊液中找到原始细胞99%，脑脊液生化示GLU 0.85mmol/L，CL 105mmol/L，M-TP 1.90mmol/L，脑脊液常规示WBC 38 400×10 6 /L，RBC 0～2/HP，Pandy强阳性。至此，患者明确为慢性粒细胞白血病髓外急变伴中枢神经系统白血病。
予以MTX 10mg+DXM 10mg鞘内化疗，次日患者腰腿痛明显好转，头痛、恶心消失，遂每周鞘内化疗2次，予以MTX、Ara-C、DXM三联鞘内化疗，鞘内化疗3次后脑脊液转为清亮，脑脊液中找不到原始细胞，常规、生化渐正常。
1．慢性粒细胞白血病髓外急变（中枢神经系统）。
2．中枢神经系统白血病。
1．慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）是来源于多能干细胞异常的骨髓增殖性疾病（myeloproliferative diseases，MPD），但CML与其他MPD的一个显著区别是发生急变的概率极高，而急性变又是CML的终末阶段，患者除死于其他病因外，最终几乎都会进展到急变期。国外报道骨髓外急性变（extramedullary blast crisis，EBC）的发生率占CML的4％～10％，而国内尚无此方面的报道。EBC可以发生在CML病程的任一阶段，也可以发生于CML骨髓或外周血CR期。
2．CML-EBC肿块多发生于淋巴结、骨及软组织。骨骼是CML除淋巴结之外较常被累及的部位，涉及较广，如脊椎、腕骨、肱骨、骨盆、肋骨、颅骨等均有报道。骨痛是骨骼受累最常见的症状，X线检查可由占位性病灶，局部溶骨性或虫蚀状改变，圆形或不规则形透亮区。细针穿刺或局部活检可见较多幼稚细胞增殖。损害部位的病理学检查大致可分为3类：原始粒细胞肉瘤、网状细胞肉瘤样肿瘤和各阶段白血病组成的肿瘤。由于在出现骨骼损害后数月内即可能出现骨髓急变，因此当患者出现骨、关节疼痛，对症处理无效时，应当警惕CML-EBC，可进行X线、CT扫描或放射性核素扫描检查，以排除骨骼病变，避免错过最佳的治疗时期。
3．本病例患者是聋哑人士，当患者出现骨、关节疼痛时不能正常表达，导致延误了早期诊断。
4．慢性粒细胞白血病在骨髓CR的情况下仅出现中枢神经系统白血病髓外复发罕见，本病例在伊马替尼治疗过程中出现髓外急变，可能与伊马替尼无法透过血脑屏障有关，故今后在伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病的过程中要注意预防中枢神经系统白血病的发生。
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广东药学院附属第一医院血液科 曾文彬 潘学谊