下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
患者林某，女，66岁。因“发现淋巴细胞增高2天”，于2011-2-17入我院血液科。患者2周前出现纳差、乏力，2月15日到保健办就诊，查血常规示Hb 102g/L，WBC 22.4×10 9 /L，淋巴细胞0.58，PLT 64×10 9 /L。2月17日复诊，Hb 96g/L，WBC 27×10 9 /L，L 0.92，PLT 82×10 9 /L。以淋巴细胞增多查因：怀疑慢性淋巴细胞白血病收入院。患者起病以来，无发热、咽痛。
既往有高血压、高尿酸、胃多发溃疡、十二指肠球溃疡病史。糖尿病19年，以口服降糖药治疗为主，但近年发展为糖尿病性肾病。否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，无手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。
淋巴细胞增多查因：慢性淋巴细胞白血病？
T 36.4℃，R 20次/min，P 94次/min，轻度贫血貌，皮肤黏膜无出血，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，肝肋下未及，脾肋下3.0cm。
血常规 Hb 96g/L，WBC 27.0×10 9 /L，淋巴细胞0.769，PLT 82×10 9 /L。LDH 2391 U/L，TP 65.7g/L，白蛋白32.6g/L，TBIL 15.7μmol/L，血糖6.14mmol/L，血尿酸485μmol/L，Coombs 试验阴性。
骨髓涂片 骨髓增生活跃，G=0.21，E=0.175，巨核增生；淋巴细胞0.565（以成熟淋巴细胞为主，幼淋样细胞0.06）。外周血片示 WBC增多，淋巴细胞0.86，中等大小，无核仁、无明显颗粒，无毛刺。
骨髓流式细胞检测 CD45中度阳性细胞群（0.80），其中CD2阳性（0.94）、CD3阳性（0.959）、CD7阳性（0.806）、CD8阳性（0.912）、CD4阴性、CD1a阴性、CD10阴性、CD19阴性、CD20阴性、CD79α阴性、HLA-DR阳性（0.83）、TdT阴性。
外周血流式细胞检测 CD45中度阳性细胞群（0.77），其中CD2阳性（0.917）、CD3阳性（0.932）、CD7阳性（0.717）、CD4阳性（0.153）、CD8阳性（0.812）、CD5阳性（0.827）、CD19阴性、CD20阴性、CD10阴性、CD56阴性、CD34阴性、CD23阴性、HLA-DR阳性（0.832）、TdT阴性。
骨髓活检 骨髓增生较活跃，部分区域有异型小淋巴细胞弥漫性浸润。
ANA 核仁型1:100阳性；胞浆颗粒型1:100阳性:RO-52阳性/阴性。
EBV壳抗原IgA阳性/阴性，IgG阳性，IgM阴性，EBV核心抗原IgG阳性，早期抗原IgG阴性。
2月19日CT检查示纵隔及腹膜后多个小淋巴结，脾肿大。B超示脾厚4.8cm，脾长14.6cm，脾门可见副脾。胃镜示十二指肠球部溃疡。
患者淋巴细胞增多，为成熟型中等大小淋巴细胞，细胞表达CD2、CD3、CD7、CD8、CD5、HLA-DR，不表达CD19、CD20、CD79α、CD10、CD56、CD23、CD1a、CD34、TdT，免疫表型证实为成熟T淋巴细胞。
患者T淋巴细胞增多，除外慢性淋巴细胞白血病；而患者T淋巴细胞并无明显核仁，则T幼淋细胞白血病诊断不成立。尽管患者无发热、咽痛现象，但CD8阳性的T淋巴细胞增多尚不能除外反应性淋巴细胞增多症。鉴于目前患者一般情况尚可，T细胞增多的性质尚不确定，则以T淋巴细胞增多查因暂不予治疗，追踪观察。
2月23日血常规示Hb 88g/L，WBC 11.8×10 9 /L，L 0.787，PLT 143×10 9 /L。
2月25日血常规示Hb 94g/L，WBC 9.3×10 9 /L，L 0.78，PLT 169×10 9 /L。
患者2月25日出院。在追踪过程中，患者一般情况尚可，白细胞计数和淋巴细胞比例逐渐下降至正常范围。3月12日血常规示Hb 122g/L，WBC 6.05×10 9 /L，Neu% 59.7%，Lym% 30.1%，PLT 284×10 9 /L。
但随后的10余天患者自觉乏力和腹部胀痛，3月25日Hb 93g/L，WBC 8.2×10 9 /L，Neu% 56.8%，Lym% 26.4%，PLT 97×10 9 /L，收入本院消化科。
入院后病情加重，患者胸闷、嗜睡、表情淡漠，颜面浮肿，浅表淋巴结未及肿大，呼吸深大、深快（35次/min），HR 50bpm，全腹压痛，无反跳痛。腹部CT示腹膜后多个小淋巴结，脾肿大。CO 2 CP 15.8mmol/L，Ca 2+ 3.13mmol/L，Cr 317μmol/L，BUN 15.5mmol/L，UA 497μmol/L。
3月26日检查示LDH 5119U/L，TP 66.5g/L，白蛋白33.7g/L，TBIL 14μmol/L，AKP 79 U/L。
3月27日检查示Hb 88g/L，WBC 9.9×10 9 /L，Neu% 27.3%，Lym% 46.3%，PLT 76×10 9 /L，乳酸9.3mmol/L。
3月28日检查示Hb 82g/L，WBC 12.56×10 9 /L，Neu% 23.2%，Lym% 54.7%，PLT 84×10 9 /L。
外周血片示杆状核0.19，分叶核0.17，L 0.17，M 0.15，原幼淋巴细胞0.31。
CO 2 CP 15.8mmol/L，Ca 2+ 3.04mmol/L，乳酸7.6mmol/L， β 2 -微球蛋白22.9mg/L。
IgG 11.04g/L，IgA 1.18g/L，IgM 0.83g/L，C3 0.48g/L，C4 0.15g/L。
以淋巴细胞增多症、高钙血症、酸中毒转入血液内科，立即纠酸、帕米磷酸钠降血钙及支持治疗。
3月29日患者呼吸频率25次/min，深大，仍胸闷，双肺呼吸音粗，少许湿啰音，多量哮鸣音，HR 80～90bpm。Ca 2+ 2.65mmol/L，LDH 7444U/L。
骨髓增生活跃，G 0.325，E 0.17，MK14个/片，L 0.175，原幼淋巴细胞0.28，半数细胞核仁明显。
外周血片 WBC增多，杆状核0.18，分叶核0.22，L 0.18，M 0.12，原幼淋巴细胞0.30，部分细胞核仁明显。
骨髓流式细胞检测 淋巴细胞群0.477～0.644，CD2阳性（0.272），CD3阳性（0.235），CD5阳性（0.552），CD7阳性（0.138），CD8阳性（0.169），CD10阴性，CD19阳性（0.173），CD20阳性（0.745），CD79α阴性，HLA-DR阳性（0.323），TdT阴性，CD23阴性。
骨髓活检示骨髓增生活跃，粒红巨增生，异型淋巴细胞浸润；免疫组化示CD5阳性，CD20阳性，CD10阴性，CD7阴性，CD3阴性，MPO阴性，CD23阴性，CD30阴性，CD56阴性，CD79α阴性，TdT阴性，Cyclin D1阴性。考虑B细胞幼淋巴细胞白血病。
B细胞幼淋巴细胞白血病。
临床上幼淋巴细胞白血病（PLL）罕见，占成熟淋巴细胞白血病的2%，分B细胞、T细胞亚型。1974年首次报道B-PLL，被认为是慢性淋巴细胞白血病（CLL）的亚型。然而，几十年过去了，发现CLL起源于活化的、抗原刺激的B细胞（类似于记忆B细胞），很少或不转变为B-PLL，PLL可能为罕见的具有特征性的疾病实体。
B-PLL平均发病年龄70岁，临床上表现为脾大（甚至巨脾）而淋巴结肿大不明显，WBC明显增多，通常超过100×10 9 /L，大多数为特征性的幼稚淋巴细胞，免疫表型具有B细胞属性，但仅1/3的病例表达CD5。半数以上的病例有贫血、血小板减少。诊断B-PLL的关键标准是在外周血中特征性的幼淋巴细胞占淋巴细胞的55%以上。用FISH方法在B-PLL可检测出高频率的TP53突变、13q14和11q23缺失，特别是TP53突变可见于50%～75%的病例。这些都有别于CLL，预后明显较CLL差。
目前文献还没有B-PLL患者外周血T细胞变化的研究，即使是CLL，T细胞的变化及其意义尚存许多争议。研究提示在CLL患者外周血中的T细胞总数是增加的，且有CD4阳性、CD8阳性的寡克隆T细胞增殖。这是否为与CLL克隆相互作用而扩增的结果仍不清楚；T细胞既能抑制也能刺激CLL克隆的扩增，使其关系更为复杂化。
本例患者先表现CD8阳性的T细胞增多，接着自限恢复正常；后出现具有幼稚淋巴细胞特征的B细胞的增殖，伴随全身情况的恶化。CD8阳性T细胞在B细胞幼淋巴细胞白血病发病过程的作用值得进一步探讨。
[1] Dungarwalla M, Matutes E, Dearden CE. Prolymphocytic leukemia of B- and T-cell subtype: a state-of-the-art paper[J]. Eur J Haematol, 2008,80(6): 469-476.
[2] Burger JA. Nurture versus Nature: the microenvironment in chronic lymphocytic leukemia[J]. Hematology, 2011: 96-103.
[3] Scrivener S, Goddard RV, Kaminski ER, et al. Abnormal T-cell function in B-cell chronic lymphocytic leukemia[J]. Leuk Lymphoma, 2003,44(3): 383-389.
[4] Mellstedt H, Choudhury A. T and B cells in B-chronic lymphocytic leukemia: Faust,Mephistopheles and the pact with the Devil[J]. Cancer Immunol Immunother, 2006, 55(2): 210-220.
深圳市人民医院 张新友