下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
患者女性，82岁，因“面色苍白伴活动后胸闷、气促10天”于2009-3-24入院。患者于2009年3月中旬无明显诱因出现面色苍白，伴胸闷、气促，无发热、咳嗽，就诊于当地医院，血常规检查示 WBC 412.8×10 9 /L，Neu 132.8×10 9 /L，淋巴细胞176.8×10 9 /L，Hb 90g/L，PLT 26×10 9 /L，且血涂片可见大量幼稚细胞。当地予以羟基脲1g/d治疗3天，同时予输血、血小板，输血前均静脉注射地塞米松，3天共用15mg。患者就诊我院复查血常规示WBC 2.56×10 9 /L，Neu 0.18×10 9 /L，淋巴细胞（Lym）1.93×10 9 /L，Hb 100g/L，PLT 29×10 9 /L，为进一步治疗入住我院。既往有高血压4年，长期服用降压药。
T 36.8℃，P 102次/min，R 22次/min，Bp 124/78mmHg，消瘦，轻度贫血面容，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，胸骨轻压痛，腹平软，肝脏肋下未及，脾脏肋下5cm，质中，无压痛。
血常规示 WBC 2.24×10 9 /L，Neu 0.16×10 9 /L，Lym 1.76×10 9 /L，Hb 98g/L，PLT 24×10 9 /L。粪常规、尿常规正常。肝肾功能正常。
骨髓涂片 骨髓增生明显活跃，幼稚淋巴细胞占52.5%。
流式细胞检测 CD79α阳性，CD19阳性，CD10阳性，CD3阴性，CyIg阴性，MPO阴性。
诊断为急性淋巴细胞白血病（普通B细胞性）。2009-3-31开始予以VP方案化疗（长春新碱2mg，每周1次，静脉滴注；泼尼松40mg 口服，每天早晨1次，共2周），化疗期间白细胞下降明显，过程顺利，诱导治疗的第2周出现粒缺，未出现发热等症状，化疗结束后第3天患者出现发热，最高39.5℃，为不规则热，并伴全身散在皮下结节，分布在臀部、腹部及右前臂，最大为2.5cm×3cm，局部红肿，质地中等，压痛，无波动感，考虑粒细胞缺乏伴发热，皮肤软组织感染。予以抗感染治疗1周后，患者体温正常，皮下结节无明显变化，此时WBC计数恢复正常。数天后，再次出现高热。多次血培养阴性。自身抗体全套检查均为阴性，复查肝肾功能、凝血功能、血脂均未见明显异常，常规抗感染治疗1周无效。
初步诊断
1．急性淋巴细胞白血病。
2．皮下疖肿：感染？白血病浸润？
进一步分析及诊断 2009-4-30行局部病理活检示炎性渗出坏死，脂肪组织中大量泡沫样组织、中性粒细胞和淋巴细胞浸润，小血管增生，管腔内中性粒细胞聚集，病变符合小叶性脂膜炎（图29、图30）。临床诊断为小叶性脂膜炎（皮肤型）。
图29 右上臂肿物病理活检（×100）
图30 右上臂肿物病理活检（×200）
因患者2009-5-14复查骨髓示原始淋巴+幼稚淋巴细胞占42.5％，提示急性淋巴细胞白血病复发骨髓象。且脂膜炎需激素治疗，遂于2009-5-17继续予以含激素的原化疗方案VP治疗，化疗开始后患者体温正常，无咳嗽、咳痰，皮下结节逐渐缩小消失，局部无红肿热痛，个别皮下结节消退后可触及凹陷。患者之后用小剂量激素维持治疗，未出现类似症状，半年后死于白血病复发。
1．急性淋巴细胞白血病。
2．脂膜炎（皮肤型）。
脂膜炎为皮下脂肪的非化脓性炎症，炎性进程呈动态发展，由中性粒细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润，最后可导致局部纤维化，临床常伴发热、关节痛与肌痛等全身症状。按炎症的主要发生部位可将脂膜炎分为小叶性脂膜炎及间隔性脂膜炎两大类。而根据受累部位，可分为皮肤型和系统型。其组织病理学改变是诊断的主要依据，可分为三期：第一期（急性炎症期），在小叶内脂肪组织变性坏死，有中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，部分伴有血管炎改变。第二期（吞噬期），在变性坏死的脂肪组织中有大量巨噬细胞浸润，吞噬变性的脂肪细胞，形成具有特征性的泡沫细胞。第三期（纤维化期），泡沫细胞大量减少或消失，被纤维母细胞取代，炎症反应被纤维组织取代，最后形成纤维化。
脂膜炎的病因也较为复杂，感染为主要原因，如链球菌感染、结核病、球孢子菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病、鹦鹉热、耶尔森肠炎、沙门菌胃肠炎、猫抓热、麻风等。其次为药物，如抗生素（青霉素）、磺胺药、避孕药、糖皮质激素以及某些化疗药物。系统性疾病，如结节病、炎性肠病、结缔组织病、某些肿瘤也可以引起本病，而部分脂膜炎原因不明。White等报道的30例结节性脂膜炎患者中12例与其他疾病共存，如静脉炎或静脉炎后综合征、外伤或青霉素注射、淋巴瘤、白血病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等结缔组织疾病，也说明了脂膜炎病因的复杂性。
本例患者在化疗中出现脂膜炎，分析认为与化疗药物有关。其化疗方案由长春新碱和泼尼松组成，其中泼尼松可能是引起本疾病的主要药物。有文献报导，在长期或大量使用皮质类固醇激素的患者，在突然停服或骤然减药后在面颊、肩背部及臀部等出现皮下结节，表面皮肤潮红，诱发脂膜炎，而此类脂膜炎称为类固醇后脂膜炎，恢复使用或小剂量激素维持治疗时症状可得到控制。本例患者在化疗粒缺时出现高热、全身散在皮下结节形成，初期考虑粒缺伴发热，皮肤软组织感染，经验使用抗生素治疗后体温恢复正常，但皮下结节无明显变化，在患者粒细胞恢复正常后再次出现发热，经抗生素治疗无效。此时对皮下结节进行活检，经病理证实为小叶性脂膜炎，临床诊断小叶性脂膜炎（皮肤型），经过含激素的化疗方案治疗后患者体温恢复正常，皮下结节逐渐缩小消失，个别皮下结节消退后可触及凹陷。之后用小剂量激素维持治疗，未出现类似症状。
恶性血液系统疾病化疗过程出现脂膜炎的情况较为罕见，常因不能及时诊断及治疗而延误病情甚至误诊。本例患者治疗中取得较好的疗效，得益于我们对文献的充分复习。Chiewchengchol等报导1例儿童急性淋巴细胞白血病采用包含左旋门冬酰胺酶方案诱导治疗2周后出现急性胰腺炎及皮肤脂膜炎。虽然左旋门冬酰胺酶引起急性胰腺炎是较为常见的并发症，但引起脂膜炎仍为罕见。其他化疗药，如托泊替康、环磷酰胺也有引起脂膜炎报导。化疗药物诱发的脂膜炎对糖皮质激素治疗反应好。在酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼、达沙替尼治疗慢性粒细胞白血病时也有引起脂膜炎的报导，在使用糖皮质激素治疗后症状消失，且需要小剂量维持治疗。
诊断本病时，要与感染性疾病进行鉴别诊断，特别是急性期出现发热、皮肤软组织包块等症状时，尤其是在无病原学证据，无明显感染灶时。还有患者原发病为白血病，出现皮下疖肿也需注意排除白血病髓外浸润可能。通过对本例患者的诊断与治疗，我们认识到凡遇到原因不明的反复发热，特别是伴皮下结节或包块的，经抗感染等治疗效果差时，要注意并发皮脂炎的可能。本病确诊完全依靠病理检查，及时局部组织的病理活检是明确诊断的关键，可指导治疗。
[1] Kismet E, Demirkaya E, Koseoglu V, et al. Panniculitis induced by achemotherapy regimen consisting of topotecan and cyclophosphamide[J]. Pediatr Blood Cancer,2005,44(1): 98–99.
[2] Akay OM, Urer SM, Oner U, et al. Leuk Res. Lipomembranous panniculitis in a patient with acute leukemia induced by chemotherapy[J]. Leuk Res,2008,32(4):669-671.
[3] Ugurel S, Lahaye T, Hildenbrand R, et al. Panniculitis in a patient with chronic myelogenous leukaemia treated with imatinib[J]. Br J Dermatol. 2003,149(3): 655–680.
[4] Assouline S, Laneuville P, Gambacorti-Passerini C. Panniculitis during dasatinib therapy for imatinib-resistant chronic myelogenous leukemia[J]. N Engl J Med, 2006,354 (24): 2623-2624.
[5] White JW JR，Winkelmann RK. Weber-Christian panniculitis: a review of 30 cases with this diagniosis[J]. J AM Acad Dermatol, 1998,39(1): 56-62.
[6] Kim ST, Kim TK, Lee JW, Post-steroid panniculitis in an adult[J]. J Dermatol, 2008,35 (12): 786-788.
[7] Chiewchengchol D, Wananukul S, Noppakun N. Pancreatic panniculitis caused by L-asparaginase induced acute pancreatitis in a child with acute lymphoblastic leukemia[J]. Pediatr Dermatol, 2009,26(1): 47-49.
广州军区广州总医院 欧阳玲 高飏 蒋祖军 肖扬