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患者男性，55岁，因“反复腹胀、腹痛1年余，加重伴消瘦2个月”于2011-12-19入院。患者1年多前无明显诱因出现腹胀，进食后加重，伴弯腰时腹痛，无腹泻，大便颜色、形状正常，无食欲减退，当时未予重视，2个多月前腹胀加重，伴乏力、消瘦，体重下降约12kg，至当地医院就诊，查WBC 40.4×10 9 /L，淋巴细胞28.93×10 9 /L，Hb 156g/L，PLT 89×10 9 /L，骨髓涂片见15%～20%毛样细胞，血涂片见30%毛样细胞，考虑慢性淋巴细胞白血病。流式细胞检测示75%异常B细胞，主要表达CD19、CD11c、CD22、CD20、FMC7，部分表达CD23，不表达κ、λ、sIgM、cIgM、CD5、CD10、CD25、CD56、CD103、CD38，考虑B细胞淋巴瘤（边缘区淋巴瘤）可能，诊断为“慢性淋巴细胞白血病”，予对症支持治疗，症状无明显好转，现为进一步诊治收入我科。患者起病以来，有盗汗，无发热，入院前3天有双下肢皮肤出血点，无牙龈出血，无咳嗽、咳痰，无头晕、眼花、耳鸣，偶有心悸，精神、睡眠欠佳，胃口一般，大小便正常，体重下降12kg。
既往史 患有高血压病史3年，伴有心悸不适，血压最高170/110mmHg，目前服用氨氯地平，Bp 140/92mmHg。其他个人史、婚育史、家族史无明显特殊。
巨脾、淋巴细胞增多查因：毛细胞白血病？边缘区淋巴瘤？
T 36.6℃，P 90次/min，R 20次/min，Bp 140/90mmHg，双下肢可见数个出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下3横指，巨脾，Ⅰ线14cm，Ⅱ线20cm，Ⅲ线7cm，质韧，轻压痛。肝区及双肾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性。
血常规 WBC 53.71×10 9 /L，淋巴细胞百分比55.8%，LY 29.97×10 9 /L，Hb 155g/L，PLT 128×10 9 /L；尿常规、大便常规、肝肾功能、体液免疫五项、乙肝无明显异常。
心电图 频发房性早搏伴短阵房性心动过速反复出现。
全身PET-CT 巨脾，代谢增高（最大SUV值约2.8）；中轴骨骨髓代谢增高（最大SUV值约3.0）；考虑血液系统疾病，慢性白血病可能性大；双侧腋窝、腹膜后多发淋巴结，部分增大，代谢未见增高，考虑反应性改变。
左髂后骨髓穿刺 骨髓片示骨髓增生明显活跃，G:E=1.82:1；粒系占20%，比例减低，形态大致正常；红系占11%，比例减低，形态大致正常；淋巴细胞比例增高（66%），以成熟淋巴细胞为主，其胞体大小不等，类圆形，胞浆量中等，无颗粒，边缘不整，胞质有突起，胞核类圆，染色质致密（图27）。意见：慢性淋巴细胞增殖性疾病骨髓象。
图27 骨髓涂片
骨髓流式细胞检测 分析CD19阳性异常B细胞，比例约59.9%，抗原表达如下：HLA-DR 100%，CD34 16.8%，CD5 5.8%，CD10 0.5%，CD23 0.1%，FMC-7 94.2%，CD38 2.5%，CD20 99.8%，CD22 99.1%，CD24 1.3%，CD79α 98.1%，CD103 0.3%，CD25 0.1%，CD11c 98.9%，sλ 1.5%，sκ 0.8%，ZAP-70 0.1%，sIgM 11.6%，CD19 100%。
骨髓活检 镜下见骨髓增生较活跃，淋巴样细胞呈不规则小灶状浸润于造血组织间，体积中等大，圆形，核仁不明显。免疫组化示淋巴样细胞L26阳性，CD79α部分阳性，CD11c个别弱阳性，CD5、CD3、Cyclin D1、TdT，CD68、MPO均阴性。CD10显示增生的纤维组织阳性，Ki-67阳性细胞主要为造血细胞，结合HE形态及免疫组化结果，病变符合惰性B细胞性肿瘤。
患者为中老年男性，慢性病程，临床表现主要为腹胀，巨脾，外周血白细胞升高，以成熟淋巴细胞增多为主，骨髓见胞质有突起的成熟淋巴细胞比例升高，流式细胞检测示CD19阳性异常B细胞。CD19阳性异常B淋巴细胞可见于：①单克隆B淋巴细胞增多症，该病除淋巴细胞增多外，无任何临床表现及体征，故可排除；②慢性淋巴细胞白血病，该患者CD5阴性、CD23阴性，慢性淋巴细胞白血病免疫表型积分1分，故可排除；③滤泡细胞性淋巴瘤，通常CD10阳性，故亦可排除；④套细胞淋巴瘤，患者骨髓活检的免疫组化Cyclin D1阴性，可排除；⑤巨球蛋白血症，患者细胞形态不符合淋巴样浆细胞，且IgM不高，CD38阴性，故不考虑；⑥典型毛细胞性白血病，一般白细胞下降，CD25阳性、CD103阳性、sIg阳性，故不支持典型毛细胞性白血病；⑦变异型毛细胞性白血病，患者CD25阴性，CD103阴性，CD11c阳性，外周血白细胞增多，可能性较大；⑧伴绒毛细胞增多的脾性淋巴瘤（SLVL），巨脾，患者骨髓免疫表型较符合，有待进一步排除。
诊断疑点 变异型毛细胞白血病与SLVL均为淋巴细胞源性肿瘤，瘤细胞表面都有绒毛状突起，CD25和CD103均阴性，在骨髓细胞形态、免疫表型方面两者不易鉴别。
1．患者巨脾、外周血白细胞增多，骨髓可见绒毛状突起的CD19阳性B细胞，CD25阴性，CD103阴性，这些支持变异型毛细胞性白血病，变异型毛细胞性白血病骨髓浸润方式多数为弥散性，但该患者骨髓活检呈淋巴样细胞呈不规则小灶状浸润。
2．患者骨髓浸润方式较支持伴绒毛细胞增多的脾性淋巴瘤（SLVL），但该患者CD11c占98.9%，呈强阳性，多见于变异型毛细胞性白血病，而少见于SLVL。
进一步分析及诊断 基于以上疑点，患者CD11c占98.9%，呈强阳性，一般见于变异型毛细胞性白血病，而少见于脾边缘区淋巴瘤，故目前诊断倾向于变异型毛细胞性白血病，因患者目前存在巨脾，有切脾指征，同时可送病理检查，有助诊断，故建议转外科行切脾手术。
脾脏活检示脾脏白髓萎缩，红髓明显扩张，髓索、髓窦内可见大量异型淋巴样细胞浸润（图28），免疫组化示瘤细胞L26阳性，CD79α阳性，CD11c阳性，CD3、CD5、C D 10、C D 1 23、C D 1 38、CD23、Cyclin D1阴性，结合临床符合变异性毛细胞白血病。
图28 脾脏活检及病理
用克拉屈滨（2 - C d a）0.09mg/（kg·d）+NS 500mL持续24h静脉滴注，连续7天，过程顺利，疗效正观察中。
变异型毛细胞白血病。
典型毛细胞性白血病（hairy cell leukemia，HCL）是一种少见的慢性B淋巴细胞恶性增殖性疾病，常有骨髓和脾脏的浸润，多为中老年男性，全血细胞减少，脾大，反复发生的严重感染。骨髓易干抽，外周血、骨髓可见细胞表面有绒毛状突起、绒毛长达4μm以上的毛细胞，TRAP染色阳性，HCL细胞表达CD19、CD20、CD22等成熟B细胞的免疫标记，HCL细胞表达CD25和CD103、CD11c等表面抗原，CD11c表达强于变异型HCL，CD25、CD103对诊断HCL的敏感性最高。电镜下HCL的毛细胞中可见核糖体板层复合物。
变异型毛细胞性白血病（HCL-V）更为罕见，HCL-V有独特的临床病理学特点，兼具前淋巴细胞性白血病和毛细胞白血病的特点。HCL-V外周血WBC升高，不易干抽；HCL-V核浆比例高，染色质浓密，胞浆突起较典型者短，毛白细胞TRAP染色为阴性或弱阳性；HCL-V的毛细胞通常不表达CD25和CD103；CD11c表达弱于典型HCL；HCL-V细胞中核糖体板层复合物多缺如。
变异型毛细胞白血病与伴绒毛细胞增多的脾性淋巴瘤（SLVL）均为淋巴细胞源性肿瘤，瘤细胞表面都有绒毛状突起，光镜下很难鉴别，而临床症状两者极易混淆。两者鉴别如下：①在电镜下两者区别，SLVL细胞的体积较HCL的小，核染色质更致密，核仁相对少见，胞浆内细胞器较少，粗面内质网呈长条状，表面突起短小而稀疏，分布不均等。②SLVL脾脏以白髓结节状浸润为主，而HCL脾脏以毛细胞广泛浸润红髓为主，并不浸润白髓。③变异型毛细胞白血病CD25、CD103阴性，CD11c阳性（++），而SLVL CD25、CD103阴性，CD11c阳性。④骨髓浸润方式，变异型毛细胞白血病多毛细胞浸润弥散状或片状，可有骨髓纤维化，而SLVL浸润呈多块或片状浸润，无网状纤维增多。
在20世纪80年代以前，脾切除仍然是大部分HCL患者的首选，可明显减低肿瘤负荷，消除脾功能亢进，对于累及骨髓较轻的患者可获得较好效果，但累及骨髓严重的治疗效果差。单纯脾切除可使50%的HCL外周血缓解。20世纪80年代后以干扰素的应用为主，总有效率73%。有报道11例患者单用干扰素，8例有效（2例CR，6例PR），3例无效（2例后行脾切除治疗达PR），3例行干扰素联合脾切除治疗均达PR，说明干扰素联合脾切除是治疗的有效方法。目前，2-氯-2-脱氧腺苷（克拉屈滨）已作为一线治疗药物。克拉屈滨（2-Cda）0.09mg/（kg·d）+NS 500mL持续24h静脉滴注连续7天，有报道单疗程2-Cda治疗209例HCL，CR率高达95%，总有效率达100%，9年总生存率达97%。
变异型毛细胞性白血病预后差于典型毛细胞性白血病。
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中山大学附属第一医院血液科 童秀珍