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患者女性，65岁，因“头昏、乏力1个月”于2009-10-23门诊就诊，查血常规示WBC15.33×10 9 /L，Hb 74g/L，PLT 74×10 9 /L，异常细胞占33%。
既往史 患者既往体健，入院前4个月无特殊用药史。否认特殊病史，无高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。
个人史 否认疫水、疫区接触史，无烟、酒嗜好。婚育史、家族史无特殊。
白细胞异常增高查因，急性白血病？
T 36.8℃，P 78次/min，R 18次/min，Bp 135/90mmHg，神志清楚，面色苍白，全身皮肤未见出血点，浅表淋巴结未及肿大，胸骨明显压痛，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。
血常规 WBC 15.33×10 9 /L，Hb 74g/L，PLT 74×10 9 /L，异常细胞占33%。
其他化验检查 尿常规示尿胆原阳性（1+）；肝功能示TBIL 26.1μmol/L，DBIL 6.1μmol/L，IBIL 20μmol/L。Coombs试验示直接抗人球蛋白试验阳性，间接抗人球蛋白试验阴性。Ret 57×10 9 /L，而Ret%升高（2.16%）；免疫功能五项示IgA、IgG、IgM、补体3、补体4均正常；类风湿因子、抗“O”试验均为阴性；ANA阴性。
骨髓穿刺 有核细胞增生明显活跃，粒系占23.5%，易见早幼粒细胞（6.5%），形态基本正常；有核红细胞占15.5%，以中晚幼红细胞为主，形态基本正常；单核细胞占54.5%，原始单核细胞占1%，幼稚单核细胞占39%，POX染色呈阴性或弱阳性到阳性（图20、图21）。
图20 骨髓涂片POX染色
图21 骨髓涂片
腹部彩超 肝囊肿，S8，单发；胆囊结石，多发性；胆管、脾脏、胰腺超声检查未见异常；腹膜后淋巴结未见肿大。
流式细胞检测 在CD45/SSC点图上设门，细胞区域可见两群异常细胞群，其中一群占有核细胞32.34%，主要表达CD64、CD11b、CD15、CD13、CD117、CD38、MPO，部分表达HLA-DR、CD33；另一群占骨髓有核细胞的22.47%，主要表达CD64、CD13、CD117、MPO，部分表达CD38、CD15，而CD3、CD19、CD56、HLA-DR、CD34、CD14、CD11b、CD33、CD7、cCD79α、cCD3均为阴性。
染色体核型分析 正常核型。
入院后考虑急性白血病，结合血象、骨髓象，诊断为：①急性髓细胞性白血病（M4b）；②自身免疫性溶血性贫血。
2009-10-27给予DA方案（柔红霉素40mg，第1～3天；阿糖胞苷200mg，第1～7天）诱导缓解治疗。化疗后出现粒细胞缺乏（粒缺）、发热，经抗感染治疗后好转。
2009-11-18复查骨髓示幼单核细胞占6%。复查TBIL恢复正常（12.7μmol/L），DBIL正常（5.6μmol/L）。复查Coombs直接抗人球蛋白试验仍阳性。患者自动要求出院回当地医院治疗。
1．急性髓细胞性白血病（M4b）。
2．自身免疫性溶血性贫血。
患者男性，24岁，因“头晕、乏力1个月，加重伴发热1天”于2010-5-18入院。患者1个月前无明显诱因出现头晕、乏力，伴面色苍白，主诉久行及爬楼梯时头晕、乏力症状加重，感心慌、气促，休息后稍好转。2010-4-22患者至当地医院查血常规示Hb 47g/L，PLT 86×10 9 /L，WBC 8.34×10 9 /L，当地医院予输“O”型红细胞悬液400mL、补液等对症支持治疗，无明显好转。于1天前无明显诱因出现发热，体温38℃左右，为进一步治疗入我院。查血常规示RBC 1.57×10 12 /L，Hb 46g/L，PLT 71×10 9 /L，WBC 13.05×10 9 /L，幼稚细胞占75%。
既往史 患者既往体健。入院前无特殊用药史。否认特殊病史，无高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。
个人史 否认疫水、疫区接触史，无烟、酒嗜好。婚育史、家族史无特殊。
白细胞异常增高查因：急性白血病？
T 38.6℃，P 96次/min，R 22次/min，Bp 118/90mmHg。神志清楚，贫血貌，全身皮肤未见出血点，浅表淋巴结未及肿大，胸骨明显压痛，双下肺可闻及散在湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。
血常规 RBC 1.57×10 12 /L，Hb 46g/L，PLT 71×10 9 /L，WBC 13.05×10 9 /L，幼稚细胞占75%。
其他化验检查 Coombs试验示直接抗人球蛋白试验阳性，间接抗人球蛋白试验阴性。查Ret为3.0×10 9 /L，Ret%为0.17%。查输血前七项及乙肝两对半，提示乙肝大三阳。肝功能示TBIL、DBIL、IBIL均正常。免疫功能五项为阴性；查乳酸脱氢酶、抗“O”实验、类风湿因子均正常。
骨髓穿刺 骨髓增生极度活跃，计数200个有核细胞，粒细胞168个，有核红细胞未见。粒系占84%，增生极度活跃，其中原粒细胞占61.5%，单核细胞系统占12%，幼稚单核细胞5%。有核红细胞分类未见。外周血片可见红细胞大小不等，中心淡染区扩大。细胞化学示过氧化物酶少数为阴性或弱阳性，大多数为阳性（+～++）。碱性磷酸酶：所见分叶核粒细胞均为阳性（+～++）。诊断意见：急性髓细胞性白血病（M2a）（图22、图23）。
图22 骨髓涂片POX染色
图23 骨髓涂片
流式细胞检测 在CD45/SSC点图上设门分析，细胞区域可见两群异常细胞群，其中一群占骨髓有核细胞的17.72%，主要表达HLA-DR、CD33、CD13、CD38、CD14、CD64、CD15、CD11b、MPO，而CD34、CD3、CD19、CD56、CD7、CD117、CD71、TdT、cCD79α、cCD3均为阴性；另一群占骨髓有核细胞的53.20%，主要表达CD33、CD13、CD38、CD117；部分表达MPO，而CD34、CD19、CD3、HLA-DR、CD56、CD64、CD14、CD15、CD11b、CD77、CD7、TdT、cCD79α、cCD3均为阴性。
融合基因 ETO/AML融合基因阴性。染色体核型分析：45，XY，-22（3）/46，XY（14）。
入院后考虑急性白血病，结合血常规、骨髓象、流式细胞检测等，诊断为：①急性髓细胞白血病（M2a）；②自身免疫性溶血性贫血？
患者入院后予输血等对症支持治疗，并予泰能+丁胺卡那霉素+替考拉宁抗感染治疗，1周后体温恢复正常。患者体温恢复正常后予DA方案（柔红霉素40mg，第1～3天；阿糖胞苷200mg，第1～7天）诱导缓解治疗，化疗后患者出现粒缺发热，经抗感染治疗后体温恢复正常。结束化疗第6天患者自动要求出院回当地医院治疗。
1．急性髓细胞性白血病。
2．自身免疫性溶血性贫血。
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是因免疫功能紊乱产生某种抗体，能与自身红细胞膜抗原结合或激活补体，使红细胞过早破坏而发生的溶血性贫血，可分为原发性和继发性。继发性AIHA常伴发于淋巴系统的恶性肿瘤，其次见于骨髓增生异常综合征，并发于髓细胞性白血病者极为少见，国内外文献仅见极少数个案报道。病例一骨髓诊断急性髓细胞性白血病，有贫血，血清胆红素升高，以间接胆红素升高为主，尿胆原阳性，Ret比例增高，2次Coombs直接抗人球蛋白试验均为阳性，因此诊断为急性髓细胞性白血病合并AIHA。病例二诊断急性髓细胞性白血病，患者有重度贫血，Coombs直接抗人球蛋白试验阳性，但胆红素不高，尿胆原阴性，诊断AIHA证据似乎不很充足，但Coombs试验作为确诊AIHA的主要指标，假阴性率较高，其阳性仍有较高的提示价值。此外，因急性髓细胞白血病粒细胞系统增生极度活跃，红系严重受抑，骨髓未见有核红细胞，故可出现外周血网织红细胞绝对数及比例下降，这可能掩盖了AIHA自身的症状。且两例患者既往均无贫血病史，骨髓无明显病态造血，染色体检查等均提示存在前期亚临床型骨髓增生异常综合征可能性很小；自身抗体检查、类风湿因子和抗“O”试验也基本排除AIHA继发于自身免疫病、严重感染等可能。此外，两例患者诊断前均无特殊用药史，无反复输血史，可排除药物及反复输血后激发AIHA可能。因此，我们推测急性髓细胞白血病和AIHA有一定的联系。有学者认为，有核红细胞和髓细胞白血病细胞可能来源于同一恶性克隆，因表达肿瘤相关抗原而被免疫系统识别，也有可能髓细胞白血病细胞的存在改变了患者的免疫状态，如抑制性T淋巴细胞改变，其可导致AIHA的发生，但目前仅限于推测，具体机制尚不清楚。
急性髓细胞性白血病合并自身免疫性溶血性贫血的治疗目前主张以治疗白血病为主，可辅以肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗，若需输血时应予输注洗涤红细胞。有报道，急性髓细胞性白血病达到CR后AIHA消失。本案例一患者未予肾上腺皮质激素治疗，但在化疗后白血病达部分缓解（PR），复查胆红素水平下降，亦提示在治疗白血病过程中可同时对AIHA起一定的治疗作用。
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广州军区广州总医院 刘增慧 肖扬