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患者男性，37岁，因“反复乏力1年余，加重2个月”于2011-8-13入院。患者2010-4-3因乏力、头晕到医院就诊。查血常规示WBC 1.5×10 9 /L，淋巴细胞绝对计数0.52×10 9 /L，RBC 2.16×10 12 /L，Hb 63g/L，PLT 177×10 9 /L，网织红细胞比例和绝对计数正常。监测血常规变化，Hb 最低达30g/L，间断输血治疗。查骨髓象示骨髓增生活跃，粒系占35.5%，红系占9.4%，中晚幼红细胞比例偏低，淋巴细胞占47.9%，网状细胞占2.9%，外周血涂片见异常淋巴细胞占4%。腹部B超及CT提示脾大，脾长径约135mm。患者于2010-4-21到另一家医院就诊。查血清LDH为622U/L。骨髓象示增生活跃（++），粒系53%，红系4%减低，粒红比13.2:1，淋巴细胞35%。查胸部CT未见异常，免疫性溶血筛查阴性，自身抗体均阴性，血清叶酸及维生素B 12 水平正常，红细胞CD59正常表达，诊断“纯红细胞再生障碍性贫血”。给予口服环孢素125mg 2次/天免疫抑制及升白细胞治疗。2010-5-10（治疗20余天）复查血常规示WBC 2.37×10 9 /L，淋巴细胞绝对计数0.89×10 9 /L，RBC 3.31×10 12 /L，Hb 108g/L，PLT 177×10 9 /L，环孢素浓度175.4ng/mL，遂出院后继续使用环孢素治疗。血象恢复后每周环孢素减量5mg/d，至环孢素25mg/d维持治疗。
2010-7-19复查血常规示WBC 2.6×10 9 /L，淋巴细胞绝对计数1.06×10 9 /L，RBC 4.26×10 12 /L，Hb 128g/L，PLT 100×10 9 /L，遂于2010-8-15停用环孢素。停药后患者头晕、乏力症状再发并加重，2010-8-30查Hb 94g/L，2010-9-27Hb下降至67g/L，遂再次口服环孢素100mg 2次/天治疗。2010-11-8复查 Hb 68g/L，PLT 91×10 9 /L，环孢素加量至125mg、100mg，早、晚各1次。2010-11-12复查骨髓象示增生活跃，红系以中晚幼红细胞居多，成熟红细胞大小不一，异形及嗜多色性红细胞可见，成熟淋巴细胞占30%。骨髓病理示以粒系和巨噬细胞为主，淋巴样细胞偏多，红系少见，成熟的红细胞罕见。病毒B19-DNA阴性。继续环孢素治疗，2010-12-15复查Hb 118g/L，PLT 82×10 9 /L，病情较前有所好转。2011-1-3 Hb 恢复至120g/L，PLT 138×10 9 /L。
2011-2-16症状再发，查Hb 84g/L，2011-2-23 Hb 迅速下降至64g/L，并出现发热，遂停服环孢素，经抗感染治疗后体温好转。2011-3-2患者到医院诊治。查髂骨骨髓象示增生活跃，G=35%，E=10%，成熟淋巴细胞占51.5%，全片见巨核细胞8个。查胸骨骨髓示增生活跃，G=57%，E=3.5%，粒系可见明显核浆发育不平衡，部分粒细胞胞体偏大；红系减低，可见双核、三核、花瓣核晚幼红细胞，成熟淋巴细胞占38.5%。全片见成熟无血小板形成巨核细胞4个。单抗：成熟淋巴细胞群37.4%，髓系原始细胞群0.87%，幼稚及成熟粒细胞群47.23%，成熟单核细胞群2.25%，幼稚红细胞群7.48%。骨髓活检示增生极度活跃，G:E大致正常，均以偏成熟阶段粒红系细胞为主，巨核细胞不少，分叶核细胞为主，淋巴细胞比例增高，散在或小片状分布，多为小淋巴细胞，尚可见部分大细胞，胞质丰富，核圆及轻度不规则，染色质细致，核仁明显。伴有纤维组织增生。铁染色阳性。2011-3-24复查WBC 2.0×10 9 /L，Hb 37g/L，PLT 98×10 9 /L，乏力症状逐渐加重，遂到医院就诊，查PET-CT示脾大，局部代谢略活跃（图6）；全身多发骨髓代谢较活跃（图7）。2011-3-30再次取髂骨骨髓检查（图8）示骨髓增生活跃，可见原幼淋巴细胞占5.5%。骨髓流式细胞仪检测未见明显幼稚细胞群，各细胞群表型表达未见明显异常。骨髓病理示增生较活跃，三系骨髓细胞存在，比例正常，未见肿瘤细胞。结合PET CT结果，考虑脾脏可能为原发病灶，建议行脾穿刺或脾切除术活检，明确病变性质。患者遂于2011-4-11行脾切除术+肝活检术，术后脾病理活检示脾被膜增厚，纤维化，脾窦扩张瘀血，脾索见散在淋巴样细胞浸润，可见脾小体。免疫组化，脾小体L26、CD79α、CD2、CD3、CD5均显示部分细胞阳性、红髓散在细胞阳性，C D 56阴性，Granzyme-B阴性，CD7染色不满意，不支持淋巴瘤，经科内会诊，考虑病变符合脾功能亢进的改变。肝组织病理示肝小叶结构保存，门管区见少许淋巴细胞浸润，未见肝硬化。2011-5-13（术后1个月）复查WBC 5.0×10 9 /L，Hb 127g/L，PLT 198×10 9 /L。2011年7月（术后第3个月）头晕乏力症状再发，2011-7-4查Hb 下降至87g/L，2011-7-27 Hb下降至62g/L，遂到我院门诊求治。门诊多次查血常规均提示中重度贫血，为进一步诊治收入院。起病以来，无长期低热、盗汗，无骨痛、关节痛，无皮肤出血点、紫癜、黄染等，无鼻出血、牙龈出血等，无口腔溃疡、皮疹、脱发等，无腰痛、排深色尿等，大小便正常，胃纳可，体重无明显改变。
图6 PET-CT示脾大，放射性分布不均，最高SUV约4.4
图7 PET-CT示全身颅骨、躯干骨、四肢骨骨髓放射性分布较浓密，SUV约3.4
图8 髂骨骨髓象可见原幼淋巴细胞占5.5%
既往史 有慢性乙肝病史10余年，口服阿德福韦片抗病毒治疗，乙肝病毒DNA监测为阴性。个人史、婚育史、家族史无特殊。
1．贫血查因：淋巴细胞增殖性疾病？
2．慢性乙型病毒性肝炎。
贫血貌，皮肤巩膜苍白，无黄染，未见出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，心肺未见异常。左腹部见一约10cm长的手术疤痕，腹软，无压痛，肝肋下未触及，脾区空虚，双下肢无浮肿。
血常规 WBC 6.14×10 9 /L，Hb 40g/L，PLT 264×10 9 /L。肝肾功能、电解质未见异常。铁蛋白1141.84ng/mL。红细胞CD59正常表达。Coombs试验阴性。乙肝两对半：HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性。乙肝病毒DNA定量＜1.0×10 3 copy/mL。梅毒特异性抗体阴性。艾滋病病毒抗体阴性。EB病毒DNA阴性。胸部、腹部、盆腔CT：左侧胸膜轻度增厚，脾脏切除术后改变，肝内多发小囊肿，其余未见明显异常。
图9 骨髓象可见13%异型淋巴细胞
髂骨骨髓象（图9） 骨髓增生减低，红系未见幼红细胞，成熟红细胞大小不一，可见破碎、棒形，中央淡染区扩大，淋巴细胞比例占69%，可见异型淋巴细胞，该类细胞大小不一，胞核染色质粗细不一，偶见核仁，胞浆灰蓝色，可见伪足、毛刺状棘突，耐酒石酸磷酸酶染色阴性。
骨髓病理（图10） 骨髓增生极度活跃，见结节状或小片块状异型大细胞增生，体积较大，呈中心母细胞样，胞界欠清，核圆形、卵圆形，染色质细，见1～2个小核仁，核分裂象易见。另见少量中晚幼以下阶段粒红系细胞及嗜酸性粒细胞，Ag（++）。
图10 骨髓病理示弥漫大B细胞淋巴瘤
A：HE染色，瘤细胞结节状和灶性浸润；B：瘤细胞CD20阳性；C：瘤细胞BCL-6阳性；D：瘤细胞Ki-67阳性
免疫组化 大细胞CD20、D79a、BCL-6阳性，呈结节状及片状；大细胞Ki-67约60%阳性；κ阴性；λ阴性。CD3阴性；CD5阴性；CD25阴性；CD11c阴性；CD10髓系阳性；Cyclin D1阴性；BCL-2阳性；CD23阴性；CD21局灶FDC阳性。
骨髓流式细胞仪检测 分析CD45阳性细胞群（占50.93%），印象为成熟淋巴细胞，其中T淋巴细胞约占65%、NK淋巴细胞约占10%，B淋巴细胞约占25%，表达CD22、CD19、CD20、FMC-7、CD38，同时高表达HLA-DR。分析CD45弱阳性细胞群（占5.77%），此群细胞表达CD22、CD38、HLA-DR、CD10、CD20、CD19，印象为前B淋巴细胞。
骨髓染色体分析 46，XY。
结合病史及骨髓特点，诊断为：①原发性骨髓非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B细胞性淋巴瘤）Ⅳ期A组；②慢性乙型病毒性肝炎。
给予6个疗程R-CHOP方案化疗，腰穿鞘内注射化疗3次，并口服阿德福韦片抗乙肝病毒。化疗过程顺利。第2疗程后停止输血治疗。三系减少在第3疗程后完全恢复。化疗前后监测乙肝病毒DNA定量均＜1.0×10 3 copy/mL，肝功能未见明显异常。随访病情：患者存活至今，起病至今，生存期20个月以上。
1．原发性骨髓非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B细胞性淋巴瘤）Ⅳ期A组；
2．慢性乙型病毒性肝炎。
非霍奇金淋巴瘤侵犯骨髓并不少见，但原发于骨髓非霍奇金淋巴瘤（primary bone marrow non-Hodgkin lymphoma），同时不伴有区域淋巴结或内脏受累，是一种很少见的结外淋巴瘤。据文献报道，该类型淋巴瘤初诊时主要表现为全血细胞减少或两系细胞减少。血细胞减少原因可能与淋巴瘤细胞浸润有关，而多数病例血小板减少较轻。其异质性造成了诊断困难，容易误诊。而原发骨髓的弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）则更加罕见。
Kajiura等报道了37例原发于骨髓的DLBCL，首发症状多为发热、全身乏力、厌食、消瘦、肝脾肿大等，噬血细胞综合征常见，辅助检查多见LDH升高。组织病理学方面，多数患者骨髓呈增生极度活跃或明显活跃，肿瘤细胞有一个大而且圆的胞核，其中28例患者可见大的不典型的淋巴细胞簇状分布，免疫组化CD20阳性，部分病例CD5亦显示阳性。在尸检患者中，可见病变累及肝脏、脾脏、肺脏、肾脏、胃及肾上腺。肝脏受累病例中，肿瘤细胞主要侵犯门管区。而脾脏侵犯则表现为弥漫浸润。与Murase等报道的血管内大B细胞淋巴瘤（intravascular large B-cell lymphoma，AIVL）不同，后者主要表现为高热、贫血、血小板减少、肝脾肿大、噬血细胞增多、骨髓侵犯、呼吸功能紊乱、弥散性血管内凝血、无淋巴结肿大、大包块、神经系统异常、皮肤病灶等，组织学分析可见大淋巴样细胞浸润血管和/或肝窦、骨髓、肺、肾脏及其他器官。Yeh等亦报道了11例原发骨髓、肝脏及脾脏的DLBCL，临床主要表现为发热、噬血细胞综合征，无伴淋巴结肿大，骨髓见大淋巴瘤细胞片状间质浸润。所有病例免疫组化Ki-67强阳性（≥90%）。通常为B淋巴细胞免疫表型。EB病毒、人类疱疹病毒6及人类疱疹病毒8均阴性。常见的遗传学染色体异常为14q32、9p24，del（3）（q21），add（7）（p22），t（3；6），del（8）（p22），+18和add（19）（p13）。
而本例患者主要以乏力起病，伴有脾脏肿大、白细胞减少、贫血、血清LDH升高，但无明显浅表或深部淋巴结肿大。与文献报道不同的是，该患者无发热、噬血细胞增多、弥散性血管内凝血、神经系统异常等表现，脾脏病理未见大淋巴样细胞浸润血管，不支持AIVL的诊断。
因患者初诊时以纯红细胞再障为首发表现。获得性纯红再障的病因包括：免疫因素、药物因素、感染因素及肿瘤性疾病等。但该病通常无脾脏肿大。环孢素为强效免疫抑制剂，作用于T淋巴细胞活化早期，阻止胞质激活蛋白的产生，主要对T淋巴细胞有抑制作用，由于T和B细胞之间的相互辅助作用，因此该患者口服环孢素治疗曾有效，此后因疾病进展，再次出现贫血加重。患者病理学表现为：肝组织门管区见少许淋巴细胞浸润，脾脏脾索未见明显的瘤组织侵犯，骨髓增生极度活跃，见结节状或小片块状淋巴样细胞增生，肿瘤细胞体积较大，呈核圆形、卵圆形，免疫组化可见CD20阳性，BCL-6阳性，Ki-67约60%阳性。根据本病例的临床表现及病理特点需与转化的小淋巴细胞淋巴瘤、毛细胞白血病、脾边缘区淋巴瘤及套细胞淋巴瘤鉴别。
毛细胞起源于B细胞的晚期阶段，具有全B细胞抗原CD19、CD20、CD22，表达少见的B细胞抗原CD11c、CD25、CD103。骨髓可见白血病细胞呈灶状或弥漫性浸润，耐酒石酸磷酸酶染色阳性，脾脏多呈中度以上肿大，脾窦和红髓均有毛细胞浸润。而脾边缘区淋巴瘤组织学主要特征为小B淋巴细胞包绕或取代脾脏白髓的生发中心，红髓有大、小细胞浸润，肿瘤细胞具有丰富的胞浆，胞浆突起多偏向一侧，免疫学CD5、CD103、Cyclin D1等单抗阴性，CD20、CD79阳性，κ轻链/λ轻链呈克隆性表达，而小淋巴细胞淋巴瘤与套细胞淋巴瘤病理特点是小淋巴细胞浸润伴CD5阳性表达。而本病例脾组织活检病理呈脾亢表现，无明确肿瘤组织侵犯，且骨髓活检中瘤体积较大，呈中心母细胞样，免疫组化示大细胞 CD20、CD79α阳性，BCL-6呈结节状及片状阳性；大细胞Ki-67约60%阳性；κ轻链阴性；λ轻链阴性；CD3阴性；CD5阴性；CD25阴性；CD11c阴性；Cyclin D1阴性，骨髓淋巴细胞耐酒石酸磷酸酶染色阴性。
本例患者早期实验室检查及影像学表现无特异性，早期诊断为纯红细胞再生障碍性贫血，环孢素治疗有效，此后病情进展，PET-CT示脾脏及全身多发骨髓代谢活跃，但SUV值并未见显著升高。患者血细胞减少原因考虑与淋巴瘤细胞浸润、自身免疫性破坏有关，行脾切除术后白细胞、血小板恢复正常，贫血较前明显改善，病情一度好转，但由于原发病未得到有效治疗，术后仅3个月，贫血又进行性加重。最后确诊主要依据反复多次骨髓穿刺细胞学、病理及免疫组化检查。本病例通过多个疗程RCHOP化疗，病情逐渐缓解，血红蛋白明显恢复，至今已完成多次PET和活检，均提示CR。我们报道这例以纯红细胞再生障碍性贫血表现为首发的原发于骨髓的DLBCL，文献尚未见有报道。DLBCL在国际上公认为显著异质的恶性淋巴细胞增殖性疾病，可以以各种首发症状出现，因此对临床难于确诊的疑诊病例，通过多部位骨髓穿刺及活检，紧密结合临床，进行详细的骨髓形态学、淋巴瘤细胞浸润方式、免疫学特征、遗传学特征等分析，有助于疾病的诊断。
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北京大学深圳医院血液科 冯佳 张倩 张红宇 孟庆祥