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患者男性，32岁，因“无明显诱因出现面色苍白、头晕、乏力、活动后心悸1个月”，于2001-7-17入院。查体示重度贫血貌，皮肤无出血点及瘀斑，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结无肿大，心、肺无异常，肝、脾无肿大。辅助检查，血常规示WBC 3.9×10 9 /L，Hb 42g/L，PLT 140×10 9 /L；Ret% 0.68%。骨髓检查示脂肪髓，增生减低，红系相对增生，以中幼红细胞为主；粒系减少，G:E=1.24:1，巨核系罕见。酸溶血试验阳性，蛇毒因子溶血试验25.9%，CD59阴性红细胞16.95%。诊断：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。治疗经过：给予输注洗涤红细胞、低分子右旋糖酐及泼尼松、康力龙、碱化尿液等治疗，症状好转出院。自此之后的7年，每隔3～4个月症状复发，给予输血及糖皮质激素治疗后均能好转。
2008-5-5，患者贫血加重伴发热，查体：T 39℃，全身有散在皮下出血点和瘀斑。肝脾肋下可触及。辅助检查：血常规示WBC 2.8×10 9 /L，Hb 62g/L，PLT 21×10 9 /L，血片中见大量中、晚幼红细胞，约15%的细胞为分类不明的原始细胞。骨髓检查示增生活跃，G:E=0.34:1，原粒占10%；粒系减少，易见双核中、晚幼粒细胞，颗粒增多、增粗、有空泡，可见中性分叶核分叶过多；幼红细胞百分率53%，形态异常，可见巨幼样变，双核、多核、核碎裂、核浆成熟失衡，红细胞体积大或呈卵圆形；巨核细胞成熟障碍，可见单个核及多个核的小型巨核细胞，血小板巨大畸形。骨髓病理检查示幼稚前体细胞异常定位（ALIP）阳性。CD59阴性红细胞16.7%，CD59阴性粒细胞44.6%。诊断：骨髓增生异常综合征（RAEB-Ⅱ）。治疗经过：给予抗感染、输血及血小板等对症治疗。2008-9-20，出现发热、腹泻、左上腹疼痛。
1．阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。
2．骨髓增生异常综合征。
3．脾梗死？脾感染？
4．双肺肺炎。
贫血貌，胸骨无压痛，肝肋下可触及，脾Ⅰ线5cm、Ⅱ线6cm、Ⅲ线-0.5cm，压痛明显，未闻及摩擦音。
血常规 WBC 1.9×10 9 /L，Hb 35g/L，PLT 2×10 9 /L。
B超 2008-8-21，脾脏稍大。2008-9-1，肝脾轻度肿大。2008-9-8，心包少量积液。2008-9-27，脾重度肿大、轻度肝肿大。
2008-8-12，CT示右肺下叶少许炎症可能，脾大。2008-8-23，肺部炎症复查较前好转；肝脾增大，未见异常密度及占位病变。2008-9-2，左肺下叶、左上叶及右肺下叶改变，考虑肺部炎症，请治疗后复查；左侧胸腔积液；肝脏、脾脏增大；脾脏内见类圆形低密度影，建议进一步检查。
MRI 2008-9-12，肝脏、脾脏T 2 W信号异常减低，符合PNH含铁血黄素沉积改变；肝脏、脾脏体积增大；肝右叶前段异常小片状灶，考虑良性病变；左侧胸腔后方异常信号，请参考相关检查。
2008-9-24，脾脏体积增大，脾实质、脾周异常病灶，符合脾脏及脾周炎；肝、脾铁元素沉积所致，同2008-9-12MRI片对比无大变化；左胸腔少量积液。2008-10-7上腹平扫+增强，脾脏明显增大同前，信号不均匀，脾实质内，以周边分布为主的混杂病灶大小形态无大变化。增强扫描今次基本未见强化。脾脏周围异常强化程度减轻。未见新病灶。肝脏、胰腺所见同前对比无大变化。腹腔内见少量腹水征；腹膜后未见到明显肿大淋巴结。意见：脾脏体积增大，脾实质周边分布之团块状异常病灶，符合脾脏供血分布特征，应为多灶性梗死可能性大，请结合临床；肝、脾铁元素沉积所致，同前比无大变化；左胸腔少量积液较前增多。
诊断治疗经过：用粒细胞集落刺激因子150μg/d；每天输注红细胞悬液2～3U和每天输注血小板悬液10U，经美罗培南、替考拉宁、特治星、泰能、联邦他唑仙、舒普深等强有力抗生素以及威凡（伏立康唑）、伊曲康唑口服液和科赛斯（卡泊芬净）抗真菌治疗后均未好转，仍有发热，体温波动在38℃左右，仍有脾区疼痛。2008-10-10行脾切除术，脾活检（图5）：脾实质内见多个结节状凝固性坏死灶，纤维组织增生明显，脾窦扩张，多见粒系、巨核系、红系造血细胞及含铁血黄素细胞，符合髓样化生伴脾梗死。
图5 脾活检高倍观（分别为200×和400×）
脾切除术后发热、腹泻、左上腹疼痛缓解，血常规好转，停止输血治疗出院。该患者于2009-2-17转化为急性髓细胞性白血病M5b（AML-5b），给予HA、TA等方案化疗、抗感染、输血及血小板等对症治疗，治疗效果不佳。患者最终因肺部感染致呼吸衰竭于2009-3-17死亡。自PNH起病到死亡共7年9个月。
1．急性髓细胞性白血病M5b。
2．阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。
3．脾梗死、脾切除术后。
4．双肺肺炎。
PNH是一种获得性、独特的干细胞克隆性疾病，发生PIG-A基因突变的造血干细胞在分化和分裂过程中，由于具有增殖优势而形成的具有体细胞突变和GPI锚定蛋白（CD55、CD59）缺失为特征的PNH克隆，最终产生溶血等临床症状。
PNH合并血栓形成是PNH严重的并发症，血栓形成的发病机制为PNH患者由于长期溶血，溶血后红细胞释放促凝物质及补体作用于血小板膜，促进血小板的聚集而并发血栓形成。PNH患者血小板CD59缺乏，导致更多的C9聚合物的复合体附着在血小板膜上，引起泡沫化，使较多的酸性磷脂暴露在外表面，增加了因子Ⅴa、Ⅹa的作用面积，导致较多的凝血酶原变为凝血酶。PNH患者的单核细胞缺乏尿激酶型纤容酶原激活剂受体（uPAR），使局部产生的纤溶酶不足，血凝块稳固，增加血栓倾向。亦有研究结果表明PNH患者的血栓因素是补体介导的血小板活化的增强与NO生物利用度的降低，血小板易于聚集，最终的结局是血栓形成。纤溶系统受损及高凝状态，嗜中性粒细胞PNH克隆也能增加血栓事件的发生率。国内文献报道658例PNH患者，有血栓形成者仅占3%，而在欧洲和美国发生率为20%，亚洲国家的发病率远低于此数。好发部位为门静脉、肝静脉、肠系膜静脉、脑和肢体末梢血管等。欧美文献报道PNH合并血栓形成占PNH死亡原因约50%，其中大多数为肝静脉及门静脉血栓导致。PNH合并脾梗死，国内报道极为罕见。Uzun S等报道了一例女性PNH患者并发脾梗死及肾梗塞，最终脾破裂而导致腹腔内大量出血；Magnan H等报道一例既往无血栓病史的PNH患者，并发肝静脉血栓形成后，抗凝治疗效果不佳，最终发展成脾梗死和脾破裂而行脾切除术，该患者在抗凝治疗过程中出现肝素引起的血小板减少症（HIT），作者强调了PNH患者抗凝治疗所面临的挑战。Tsatalas C等报道了一例以脾脏血管血栓形成而导致脾完全坏死为首发症状的PNH患者，行脾切除术后，用组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗，尽管国际标准化比值（PT INR）维持正常，随访18个月以后，患者发生了肝内血栓形成事件。本例出现脾梗死时血小板偏低，抗凝治疗会增加出血的危险，因此出现了治疗矛盾，脾梗死后而行脾切除术使病情得到缓解，说明及时行脾切除术是治疗的关键，而且脾切除有助于确诊。
[1] 靳兰玉．阵发性睡眠性血红蛋白尿并发血栓形成[J]．临床荟萃，1998，13：648．
[2] Uzun S, Alpay N, Ozturk GB, et al. A case of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria presenting with intra-abdominal bleeding due to splenic rupture, developing renal infarct[J]. Int J Lab Hematol,2008,30(3): 248-253.
[3] Magnan H, Kayton ML, DiMichele DM, et al. Splenic infarction and subsequent splenic rupture in a patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and heparin induced thrombocytopenia[J]. Pediatr Blood Cancer, 2009,53(3): 472-474．
[4] Tsatalas C, Margaritis D, Pantelidou D, et al. Splenectomy for massive splenic infarction unmasks paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J]. Acta Haematol, 2003,110 (4): 193-196.
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