第一节
X线检查

一、腹部平片

泌尿系统X射线检查已成为最基本、最普及和最方便廉价的数字影像诊断技术，并且在临床诊断中发挥了很大作用。拍腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）前无需特殊准备，为提高摄片质量，拍片前一天可口服缓泻剂，排出肠道气体和粪便。仰卧位摄片。标准KUB范围包括双侧肾脏、输尿管、膀胱及后尿道（图1-1）。

阅KUB片时要注意以下的4个“S”：①平片的左右侧标记（side），确保肝脏的软组织影在右侧，胃气泡影在左侧。②骨骼（skeleton），注意检查脊柱、肋骨、髋骨和骶髂关节，是否存在肿瘤骨转移、强直性脊柱炎。对遗尿儿童，应仔细检查腰骶部的脊柱以排除脊柱裂等疾病。③软组织影（soft tissues）：通常腰大肌可透过脂肪而显现出轮廓，如果轮廓消失，则提示腰大肌附近有积液或肿块。肾周有可透过X线的脂肪组织，因此可看清肾的轮廓，左肾常略高于右肾。④结石（stones）：大部分泌尿系结石可在KUB中显影，对泌尿系结石的诊断具有快速、简单、经济的优点，但要注意与肾钙化病变、静脉石鉴别，并且临床中注意假阴性和假阳性结石情况。此外，KUB在判断输尿管支架管、引流管等异物时有一定价值。尿路造影前，常规摄泌尿系统平片，以了解肾外形以及位置、腰大肌影、脊柱和骨盆，同时可发现腹部脏器有无钙化。但KUB在诊断泌尿系统复杂疾病时作用有限（图1-2，图1-3）。

二、造影检查

随着对比剂和造影技术的不断更新和发展，泌尿系统X射线检查范围逐步扩大，并已成为显示泌尿系统疾病的重要方法。造影方法有直接引入法，常常借助于提前留置的导管将对比剂引入人体内，如逆行泌尿系造影、尿道膀胱造影、精囊造影、淋巴造影、动脉造影等；另一种方法为生理积聚法，检查时将对比剂引入人体后，经过器官排泄并积聚于该器官而使之显影，如静脉泌尿系造影等。

1. 静脉泌尿系造影

静脉泌尿系造影（intravenous pyelography，IVP）是泌尿系疾病诊断中最常用且有效的检查方法之一，它是将对比剂注入静脉后，几乎全部以原形经肾小球滤过、肾小管浓缩排出使之显影，不但可以显示肾盂肾盏、输尿管及膀胱内腔解剖形态，而且可以了解两肾的排泄功能。IVP早期5min时，双侧集合系统应有显影，正常肾脏有10～15个肾小盏，肾盏轮廓和杯口清晰，肾盂常多样化，呈漏斗形、锥形、喇叭形、分支形或壶腹形。输尿管有3个生理性狭窄部位：肾盂输尿管连接处、与髂血管交叉处和进入膀胱处。膀胱的形状和大小取决于其充盈程度，正常膀胱呈圆形，轮廓光滑。

适应证：凡泌尿系统病变或不能解释的泌尿系统症状，均可经IVP检查发现或排除病变。

禁忌证：①对碘过敏患者；②严重心力衰竭和肾功能不全患者；③早期妊娠。

检查前准备：①碘过敏试验，使用对比剂检查时注意患者是否为过敏体质患者以及患者过敏史情况，注射对比剂前确保手边有应对过敏反应的抢救手段。②检查前禁饮水或限制饮水，禁饮水可使垂体分泌较多的抗利尿激素，使重吸收水增强，增加对比剂浓度而显影加强。但禁水可能带来不适，对糖尿病患者可能潜在危险，骨髓瘤患者可能引起蛋白质堵塞集合小管导致无尿。③检查前是否做肠道准备仍有争论，临床上常用50%硫酸镁溶液或番泻叶口服进行肠道准备，但也有研究表明患者造影前行肠道准备并不能更清楚显示尿路影像。

造影方法：常规先拍腹部仰卧位平片（KUB），然后准备好腹部压迫带，一般压迫双侧输尿管下1/3的体表位置，经静脉5min内注射60%的泛影葡胺对比剂40～60mL（儿童酌减，如果肾浓缩功能不良或肾盂巨大积水，需要大剂量IVP时，60%泛影葡胺的剂量为1.5～2mL/kg，加入等量的5%葡萄糖溶液，5min内静脉点滴完），分别于第5～7min、第15min各拍一张仰卧位片，尤其注意拍肾区，第30min解压后马上再拍KUB，每次拍片嘱患者憋气。如果肾盂输尿管显影延迟，应在1～2h后再拍一张。检查完毕后嘱患者多饮水。

阅IVP片注意以下几点。

（1）阅片时需要按照一定顺序，才能避免遗漏。例如：①观察肾盂是否显影（肾功能低下时显影弱或不显影，肾绞痛发作也可导致显影不良），肾盏杯口是否清晰锐利（虫蚀样改变常见于结核）；肾盏肾盂是否扩张（扩张说明尿路有梗阻）；是否有压迹（如肿瘤挤压）；是否有充盈缺损（常见肾盂肿瘤或阴性结石）。②观察输尿管是否显影（肾功能低下时显影延迟或不显影，输尿管梗阻时梗阻下段不显影），输尿管走行是否自然（僵直常见于输尿管结核），输尿管是否有狭窄、扩张（见于管内狭窄如结石梗阻、输尿管内肿瘤；管壁狭窄，如肾盂输尿管连接部狭窄；管外压迫如输尿管外肿瘤压迫、腹膜后纤维化等），结石影是否位于输尿管走行区内，结石上方输尿管是否扩张。③观察膀胱容量是否正常，形态是否正常（如膀胱憩室），膀胱壁是否光滑，是否充盈缺损（如膀胱肿瘤），阴性结石等（图1-4，图1-5）。

（2）注意下列情况可能影响IVP诊断：①结石太小；②肠道准备不佳；③肾绞痛发作后；④阴性结石；⑤患肾功能差；⑥非结石因素引起的肾积水；⑦其他因素。此时应谨慎做出诊断，或者进一步检查明确诊断。

2. 逆行肾盂造影

逆行肾盂造影（retrograde pyelography）是指经膀胱镜将导管插入输尿管中，用15%～30%对比剂经输尿管导管充盈肾盏、肾盂和输尿管，而不依赖肾脏分泌功能进行显影。如肾集合系统无扩张，一般注入对比剂7～10mL。最好在透视下进行，仰卧位摄片，头低脚高的仰卧位有利于肾集合系统充盈。如果使用远端带球囊的输尿管导管，在输尿管开口处气囊扩张后固定，注入对比剂可避免对比剂漏入膀胱，更利于显示输尿管全程（图1-6）。

由于此检查有创性，并非常规检查，主要应用于IVP观察不满意或疑有问题需要进一步确定者。但当膀胱有严重疾患，如膀胱严重感染、尿道狭窄、挛缩膀胱等，均不适合逆行肾盂造影。

3. 顺行肾盂造影

顺行肾盂造影（antegrade pyelography）是指经预先放置的经皮肾造瘘管注入对比剂，充盈集合系统和输尿管，最好在透视下进行，仰卧位摄片（图1-7）。

此检查主要应用于IVP观察不满意或疑有问题需要进一步确定者，当肾严重积液，已经事先放置肾造瘘管的患者或存在逆行造影的禁忌证时，优先考虑此造影检查。

4. 膀胱尿道造影

当怀疑膀胱输尿管反流、尿道病变，如狭窄、肿瘤、憩室及膀胱后尿道吻合口瘘等疾患时均可行膀胱尿道造影。

造影方法可分为逆行尿道造影和排泄尿道造影：①逆行尿道造影，是将导尿管插入前尿道，或将注射器直接抵住尿道口，阻止对比剂外溢，注入15%～30%泛影葡胺，可显示男性尿道的病变。摄片时使患者向任何一侧45°侧卧，近床侧腿弯曲，对侧腿伸直，将阴茎拉直与身体长轴垂直，避免骨骼对尿道摄片的阻挡影响（图1-8）。②排泄尿道造影，在排泄性尿路造影或膀胱造影结束的时候，对于已行膀胱造瘘的患者可直接从膀胱造瘘管向膀胱内注入，然后行排尿期尿道造影。当尿道狭窄对比剂通过不畅甚至完全梗阻时，通常同时行两种尿道造影进行会师造影，以明确尿道狭窄的范围、程度及尿道排尿的功能状态。

三、计算机断层扫描

计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查能获得人体横断面分辨力很高的图像，解决了X线摄影术平面成像的组织重叠问题。螺旋CT由于克服了普通CT的许多重大技术限制，在临床的应用越来越广泛，能将横切面图像转换成泌尿科医生熟悉的类似IVP图像，即CT尿路成像（computer tomography urography，CTU），克服传统X线二维成像的限制。CTU检查与传统的IVP检查方法比较，检查时间短，在完成平扫以及动、静脉期扫描后即可下地活动，延迟8～20min再扫描一次全尿路即可完成检查，且不用压迫腹部，无痛苦，适合各种疾病患者的检查，且具有强大的后处理功能，三维重建后可立体清晰地再现泌尿系全貌，对泌尿系统疾病诊断和选择治疗方法很有帮助。

常规CT平扫+增强扫描以及CTU检查可显示泌尿道及其周围结果的细微解剖，可诊断泌尿系各种疾病，包括外伤、炎症、结石、肿瘤、先天性畸形以及血管性疾病等，特别是能够发现其他X线检查不能检出的泌尿系疾病。螺旋CT在诊断泌尿系结石方面具有其他影像学检查难以比拟的高敏感性和特异性，不易受肠道内气体干扰，清楚显示结石的大小和形态（包括阴性结石），但螺旋CT的放射剂量高于X线平片及尿路造影，对年轻、女性患者及反复发作需要进行多次CT检查的结石病例选择应该慎重。CT还能精确描述肿瘤的具体位置、侵袭深度及与周围组织的毗邻关系，可更加清楚地显示肾脏血管走行，国外现在主要用于复杂肾脏手术的术前风险评估以协助术中操作（图1-9至图1-11）。

CT血管成像术（computed tomography angiography，CTA）是一种非创伤性的评价血管系统的检查方法，可用于评估肾脏捐赠者双肾状况、探查肾动脉狭窄及拟行肾部分切除术前用以判断肾脏血供情况。

四、数字减影血管造影

数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是20世纪70年代出现的一项医学影像学新技术。经过四十余年的发展，DSA设备的性能不断改进，功能不断增加。目前，DSA设备已出现了数字化、系统化、自动化和网络化。DSA在观察血管上有独特的优越性，并可通过观察血管变化判定介入治疗的效果。DSA引导下超选择动脉栓塞，因其操作简单、安全、有效的优点逐渐应用于各种临床大出血的治疗（图1-12），但由于此方法属创伤性检查，通常不作为常规检查，在其他方法诊断困难或介入治疗时才应用，泌尿外科中常用于经皮肾术后大出血进行血管栓塞。