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预防性早做胸锁乳突肌松解，能解除斜颈的逐日加重，并发面部及下颌骨变形。
适应证包括：①年龄在0.5~12岁的肌源性斜颈是手术的绝对适应证。②12岁以上的患者骨性结构畸形不明显者，亦可做矫形手术配合颅环牵引治疗。
图1-33 胸锁乳突肌浅层解剖结构
图1-34 胸锁乳突肌深层解剖结构
胸锁乳突肌起于胸骨及锁骨，止于颞骨乳突，故名胸锁乳突肌。其位于颈部的前外侧，自颞骨乳突至胸锁关节，斜行向前、向下至胸锁关节的方向走行，表面为皮肤、皮下组织及颈阔筋膜。当颈部活动时，该肌肉的外形可以看见，用手也可以触得。该肌肉的下端分为胸骨头及锁骨头，附着在胸骨柄及锁骨上，浅部位于皮下，其深部有颈总动脉、颈内静脉、锁骨下静脉、锁骨下动脉，在做胸锁乳突肌下段切断术时，一定认真将胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头自筋膜内钝性分离干净，切勿损伤其周围组织。
该肌的上端止于乳突部位，当切断胸锁乳突肌的上端时，只要能将肌肉从乳突上剥离下来，就没有损伤深部组织之虑。切记胸锁乳突肌上端深层靠近颈内静脉，应认真分离保护颈内静脉不受损伤。胸锁乳突肌上段切断术的切口宁高勿低，以免伤及颈内静脉和副神经。
胸锁乳突肌切除术是个大手术，切口需要作纵弧形切口。最好是保留颈外静脉或切断结扎颈外静脉。在该肌的前缘和后缘认真分离、游离该肌肉，特别是对副神经要严格保护不能损伤，更不能损伤深面的重要血管、神经组织。
对同时有挛缩纤维组织和斜方肌外侧缘的挛缩组织存在时也需要进行松解。
术前剃光头发，备好术后所需的牵引工具或外固定用品。
全麻或基础加局麻。
上背部垫枕，头偏向健侧。
（1）于锁骨内端和胸锁关节上1cm处做长3~4cm的横切口（图1-35）。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，即可显露被筋膜覆盖的锁骨头及胸骨头，用弯血管钳分离游离该肌腱的周围，通过一把弯血管钳，挑起肌腱，在其止点上1cm处横断（图1-36）。
（2）然后用手指触摸其后鞘，如有挛缩的筋膜组织，应小心地切断松解（图1-37），注意勿伤及深层的大血管。
（3）松解彻底后，严格止血，缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤。放置橡皮片引流，局部用纱布压迫，将头颈放在矫正位，用沙袋固定（图1-38），拆线后用颈围固定在矫正位（图1-39）。
图1-35 胸锁乳突肌下端切断术的横切口
图1-36 在胸骨头和锁骨头的深层，通过一把弯血管钳，挑起肌腱，用尖刀片切断
图1-37 腱鞘深层的挛缩组织，也要切断、松解，但应注意勿伤及深层的大血管
图1-38 术后将头颈放在矫正位，用沙袋固定
图1-39 术后颈围固定4~6周
适用于胸锁乳突肌挛缩较重、只切断其下端难以矫正畸形的病例。
（1）胸锁乳突肌在乳突部附着点的部位，作2~3cm长的横切口（图1-40）。
（2）切开皮肤、皮下组织，向周围游离暴露该肌腱，在乳突部的附着点，用尖刀将其切断。用弯血管钳和尖刀片游离肌腱的前后和深层，应仔细操作以免损伤深层血管和神经。然后在靠近骨附着点的部位逐层切断，至深层时应特别慎重，最好先通过橡皮膜隔开血管、神经的方法，或自骨附着点上钝性剥离的方法将其切断（图1-41）。注意勿损伤耳后动脉、枕动脉，切勿低位切断该肌腱，以免损伤副神经（图1-42）。
（3）严格止血，分层闭合切口，术后将头颈置于矫正位，用沙袋固定，然后更换石膏或颈围固定。
图1-40 胸锁乳突肌上端切断术的切口
图1-41 胸锁乳突肌上端切断法
图1-42 胸锁乳突肌上端切断术，切断的部位不宜过低，应在靠近骨附着点的部位切断更安全
适用于胸锁乳突肌严重挛缩的病例，或年龄较大的病例。
（1）沿胸锁乳突肌作纵弧形切口，长6~8cm（图1-43），切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，并向前后分离牵开。切开其腱膜，钝性剥离胸锁乳突肌全长，切除其肌肉和深层挛缩的纤维组织（图1-44）。切勿损伤其深层的大血管和神经组织。
（2）将胸锁乳突肌及挛缩的纤维组织切除干净后，仔细止血，放置引流片引流，逐层缝合切口，术后保持矫正位固定（图1-45）或给予枕颌带牵引治疗（图1-46）。
图1-43 沿胸锁乳突肌作纵弧形切口
图1-44 胸锁乳突肌和挛缩的纤维组织已被切除
图1-45 术后用石膏颈围固定在矫正位
图1-46 术后也可给予枕颌带牵引治疗
（1）要充分显露胸锁乳突肌，切断要彻底，除胸锁乳突肌外，任何条索状组织都必须小心切除。直至将头部转向对侧时深部没有任何紧张的条索为止。
（2）有时切断胸锁乳突肌及其他挛缩的软组织后，头颈部仍不能达到过度矫正的位置，这是由于斜方肌及其筋膜已发生短缩，因此，须将下端切口外端向外延长少许，再切断斜方肌前面的筋膜或该肌的一部分，将会获得较好的疗效。
（3）注意保护胸锁乳突肌附近的血管和神经。在切断胸锁乳突肌下端时，注意勿损伤其下面的颈动、静脉及锁骨下动静脉（图1-47）。在切断胸锁乳突肌上端时，切勿在乳突尖之下切断该肌，以免损伤面神经及副神经。在剥离止点时，还要注意避免颈外动脉的耳后动脉及枕动脉的损伤（图1-48）。
1.颈总动脉；2.颈内静脉；3.颈深筋膜及血管鞘；4.锁骨下动脉；5.锁骨下静脉
图1-47 胸锁乳突肌下端后侧解剖关系
1.颈总动脉；2.颈外动脉；3.颈内动脉；4.面神经；5.耳后动脉；6.枕动脉；7.胸锁乳突肌断端；8.副神经；9.颈内静脉
图1-48 胸锁乳突肌上部邻近的解剖关系
（1）当做下端胸骨头及锁骨头切断时，应认真分离肌腱的前后和深部，应彻底与深层的大血管分开，以免在切断时损伤大血管。
（2）切忌在距离大血管近的部位使用电刀，以免造成大血管损伤。
（3）当做胸锁乳突肌上端切断时，不能离开骨附着点太远，应在靠近附着点的部位切断比较安全。
（4）当做胸锁乳突肌全切时，不能只将肌肉组织切除，留下深层挛缩的纤维组织，造成矫正失败。
（5）当切除深层挛缩组织时，要当心勿损伤大血管和副神经。
（1）大血管破裂出血：颈外动脉破裂出血，可结扎止血。锁骨下动脉出血应缝合修补。颈外静脉出血可以结扎。颈内静脉出血则应缝合修补。
（2）副神经损伤：当做胸锁乳突肌全切时，应认真保护副神经，因为副神经常与挛缩的筋膜组织粘连。
（3）空气栓塞：当采用头高脚低卧位手术时，静脉内为负压，有造成空气栓塞的可能性。
（4）斜方肌挛缩：当胸骨头及锁骨头松解彻底后，还不能产生矫正作用时，应松解斜方肌前面的筋膜。
（5）当单纯胸骨头和锁骨头切断后，其上方还有粘连未被松解时，则应切除2~3cm的一段胸锁乳突肌，以利矫正。
（孟祥玉 田慧中 汪启筹）