第一节
物理学检查

一、解剖生理功能

颈椎由7节椎骨组成。第一颈椎（又称寰椎，C ₁ ）无椎体和棘突，由前后弓和其间的侧块组成，侧块的上下各有关节面，分别于枕骨和第二颈椎形成关节。第二颈椎（又称枢椎，C ₂ ）的椎体有齿状突，插入寰椎前弓后侧，并由两侧块间的横韧带限制其向后移位。C ₁ 、C ₂ 无典型的椎体，暴力作用仅可引起前弓骨折、枢椎齿状突骨折及寰椎脱位，严重者伴有脊髓损伤而危及生命。C ₃ ～C ₇ 的各小关节面几乎呈水平位，故比较容易脱位，而骨折则少见。

除C ₁ 、C ₂ 外，各椎体之间均有一个椎间盘。椎间盘破裂后纤维环及髓核可向后突出，引起神经根或脊髓受压症状。

前纵韧带、后纵韧带、棘上韧带和项韧带均为脊椎连续的结构。棘突间有棘间韧带，椎弓间有黄韧带以及横突间韧带相连。

颈部疾患的检查可通过视诊、叩诊、运动、量诊等来完成，但由于颈椎伤病极易累及脊髓，因而也包括神经系统查体内容以及一些特殊的颈部试验。

二、视诊

颈部视诊包括观察是否有颈部畸形、包块，是否有外伤，姿势异常和运动功能受限等情况。

（1）畸形：颈部有否畸形存在。Klippel-Feil综合征常有短颈畸形（图1-1）。先天性斜颈的患者，常见有肌源性斜颈（图1-2），如胸锁乳突肌挛缩引起的斜颈或骨源性斜颈（图1-3），如高位脊柱侧弯所形成的颈椎侧凸。寰枢关节脱位的患者，下颌偏向一侧，头部似很沉重，须用一手或双手扶头。颈椎结核的患者常可在棘突上触到角形后凸。

（2）姿势：颈部疾患常伴有姿势异常。颈部外伤患者因疼痛激烈或神经损伤常无法行走而采取卧姿，且多呈保护性体位，颈部常强直。损伤较轻者，常用手扶头。

当搬运颈椎损伤的患者时，应注意观察患者的上肢运动情况和采取的姿势，如已瘫痪的患者，他们的姿势常表示脊髓损害的部位。第七颈椎平面的损害，为两手半握、肘屈曲的姿势（图1-4）；第六颈椎平面的损害，为上肢高举过头、肘屈曲、前臂旋后、两手半握（图1-5）；第五颈椎平面的损害，为上肢完全不能移动，因为膈神经已被累及。

（3）局部表现：屈曲损伤者枕部可有皮肤擦伤或瘀斑，颈椎过伸损伤患者常伴有前额部擦伤等。另外，须观察其局部是否有隆起或肿块，是否有开放性伤口或切口瘢痕。

（4）检查方法：除了进行一般的观察外，应让患者坐好，脱去上身的衣服，显露背部、肩部和上肢。进一步观察颈段前凸生理曲线是否改变、有无变平直或有局限性后凸畸形，两侧软组织有无局限性肿胀或隆起，颈部与头部及两肩的关节有无异常等。

三、触诊

颈部触诊时除了检查有无压痛点之外，还应注意检查骨质形态是否改变，是否有肿块。触诊内容还包括对神经系统感觉功能异常的检查。

（1）压痛：上颈椎及枕部疾病患者常可于C ₂ 棘突处触及压痛。若棘突旁有压痛且同时向一侧上肢放射，多为颈椎病。颈外侧三角区之内有压痛，表明臂丛神经可能有炎症刺激或压迫。颈椎疾病常见的压痛部位如图所示（图1-6）。

（2）棘突序列：棘突骨折者常可触及断裂、浮动的棘突。寰枕融合畸形者除了可见短颈畸形外，触诊时亦可发现枕骨至C ₂ 棘突之间间距缩小。骨折脱位者常可触及棘突之间连续性中断和台阶样改变。

（3）颈部包块：肿瘤患者可触及痛性肿块，颈前部包块多为脂肪瘤。软组织及棘突上的肿块更易触及。相当一部分患者可触摸到颈后部皮下的质硬包块，多为钙化的项韧带。胸锁乳突肌下的肿块常为肿大的淋巴结。特别要注意：颈部包块与胸锁乳突肌的关系，在颈部检查中，很多时候需要知道包块与胸锁乳突肌的关系。一般来说，颈侧有包块处，胸锁乳突肌常很扁薄，因为除非使胸锁乳突肌收缩后再检查，否则很不容易依靠触诊来决定它们之间的关系。检查者立在患者身后，嘱患者用力把颏抵住检查者的手掌，这样可使胸锁乳突肌收缩得很紧（图1-7）。此时，检查者可用另一只手自下而上地检查该肌，特别注意它的前缘和后缘，则可清楚地触得包块。如果找不到淋巴结肿大的原因，那么应立即想到淋巴结结核症的可能。最常见的慢性淋巴结炎是结核症，在颈部冷脓肿的深部常可触及肿大的颈淋巴结（图1-8）。它可以发生在颈部的任何部位，最多见的是颈静脉组淋巴结，尤其是输纳扁桃体的淋巴结（图1-9）。

如果颈部淋巴结长得很大，各淋巴结彼此分散，触之有弹性，那么要想到Hodgkin病（霍奇金淋巴瘤）的可能性。在这种情况下，应同时检查腋部和腹股沟部的淋巴结，如有类似的肿大，而患者又有脾肿大，那么Hodgkin病的可能性就更大。

颈淋巴结恶性肿大（尤其是转移癌）的特征是石样的硬度。

在很多场合中，舌骨大角被误认为是一个硬而固定的淋巴结。在老年人中，舌骨大角可能已骨化，这样就更像是一个坚硬的淋巴结。但它的位置较一般颈静脉组淋巴结靠前。最好的鉴别方法是嘱患者做吞咽动作，借以决定肿块与喉头的关系。

（4）柔软程度：除触摸是否有包块外，应触诊感知患者气管的松软程度，尤其是已行颈部手术者，气管的可推移程度对再次手术入路的选择很有意义。

（5）触诊的方法：①手法必须轻柔，以免因动作粗暴而引起肌肉痉挛。②由于颈椎呈生理性前凸，因此稍有后凸畸形时不易被察觉。检查时可令患者取坐位，自枕外隆凸向下逐个棘突进行触诊，注意压痛部位是在棘突区中央或在两侧，并由轻而重测定压痛点位于浅层还是深部。③对有颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重，如疑有结核，须进一步令患者张口检查咽后壁，以观察有无咽后壁脓肿，必要时也可做肿块穿刺以协助诊断。

四、叩诊

主要检查患者颈椎是否有叩击痛及传导痛，但比较少用。检查时检查者用一手手掌垫于患者头颈部，另一手握拳，用拳头轻轻叩击患者头顶部。若患者疼痛为阳性，不痛则为阴性。

五、脊髓神经功能检查

（1）感觉检查：分浅感觉检查和深感觉检查两类。浅感觉检查有痛觉、温觉和触觉检查；深感觉检查有位置觉、关节觉、震动觉检查。

（2）运动功能检查：颈椎有前曲、后伸、左右侧屈及旋转等活动功能，头部运动范围最大处在枕寰关节。检查时患者可取坐位，让其坐正、头直立、下颌内收。正常颈椎的运动范围如图1-10所示，应注意对急性颈椎损伤活动受限的患者禁忌进行各种被动的颈部运动检查，以免造成损伤加重。运动功能的改变为脊髓损害的常见表现，如肌营养、肌张力、肌力的改变有利于病变的定位。

（3）颈椎疾病肌力检查的方法如图1-11至图1-24所示。

Code肌力评定法共分6级：

0级：完全瘫痪，无肌纤维收缩。

1级：可见肌肉轻度收缩，但不产生关节的运动或任何动作。

2级：肢体可有平行于床面的移动，但不能对抗地心引力。

3级：肢体可有抵抗地心引力（如抬离床面），但不能抵抗阻力。

4级：能对抗一般阻力，但力量较弱。

5级：正常肌力。

（4）反射功能检查：分浅反射检查、深反射检查和病理反射检查。常用的浅反射检查、深反射检查、病理反射检查如表1-1至表1-3所示。

六、颈椎伤病的特殊试验

（1）Fenz征：用于检查颈椎小关节病变，检查时先令患者头颈前屈，随后再左右旋转，颈部出现疼痛者为阳性（图1-25）。

（2）艾迪森（Adson）试验：患者静坐，双手放于膝部，先比较平静状态下两侧桡动脉搏动力量，然后使患者尽量抬头，深吸气后屏气；检查者一手托住患者下颌，并使患者用力将头转向患侧，再比较双侧脉搏力量或血压，若患侧脉搏减弱或血压降低，说明血管受到挤压。

（3）Spurling试验：患者坐位，头部微向患侧侧屈；检查者位于患者后方，用一只手按住患者头顶部，另一只手握拳锤击（图1-26），如患肢发生放射性疼痛，则为阳性。此试验多用于神经根型颈椎病的检查。

（4）椎间孔分离试验：患者端坐，检查者站于患者背后并双手提起患者下颌，用力持续向上牵引10~20min，如患者感觉根性疼痛症状缓解，则提示为神经根型颈椎病。颈部疼痛加重者为急性扭伤；头晕症状减轻者，提示头晕与颈椎不稳有关。

（5）颈神经根牵拉试验：此试验的方法是牵拉颈神经根，看是否引起反射性疼痛。检查时令患者颈部尽量前屈，检查者一只手放于头部患侧，另一只手握住患肢腕部，向反方向牵拉（图1-27）。如患肢出现麻木疼痛或原有症状加重，则为阳性。

七、颈部常见疾患的主要体征

（1）颈部扭伤：由轻微颈部屈曲性损伤或突然扭转损伤所引起，虽不致造成关节脱位，但关节囊或其他韧带可产生撕裂。颈部扭伤并不少见，其主要体征包括：①局部疼痛及压痛，触诊有肌紧张、僵硬感。②因肌肉痉挛，颈部活动受限，转头时两肩也随之转动。③X线片检查无异常发现。

（2）颈椎半脱位：可分为前方脱位及侧方半脱位两种，以前者为多见。此种损伤多发生于C ₄ 、C ₅ 或C ₅ 、C ₆ （由于该部位关节突排列方向较为水平之故）；而小儿则多发生在C ₁ 、C ₂ 之间，呈旋转性半脱位（咽喉壁充血或风湿等所引起的韧带松弛也可能为诱发原因）。

1）颈椎前方半脱位：①下颏在中线上，头部不能向右或向左旋转。②半脱位脊椎下方的棘突轻度突出，可触及台阶感。③侧位X线片可显示上一脊椎的下关节突向前移位，并跨在下一脊椎的上关节突尖部，关节突的关节面失去平行排列关系，上方椎体有不同程度向前移位，椎间隙变窄。伸屈位X线片椎体移位征象更加明显（梯形变），但拍摄此片时，应有骨科医生在场保护。④可以合并受损平面神经根分布区域的疼痛和麻痹，亦可有脊髓压迫症状。

2）小儿寰椎半脱位：①头部向前移位，并呈僵直状，不能向任何一方旋转。②常伴有某种程度的旋转移位（与后天性斜颈畸形相似）。③X线片示颈椎正常生理前凸消失，寰椎向前移位，寰枢椎的棘突位置显示寰椎有旋转移位，寰椎侧块与齿突侧块缘间隙不对称。

（3）落枕：又称急性颈僵直，多于过度疲劳、熟睡后及颈部长时间处于不正确姿势下而引起，故多发生于夜间或晨起时。其主要体征：①颈部僵硬呈微前屈姿势，活动受限制。②一侧肌肉痉挛，并牵涉肩部及上臂不适。③常于C ₅ ～T ₂ 棘突一侧肌肉有明显压痛。④有时出现沿神经根走行的放射痛。

（4）颈肌筋膜炎：又称颈部纤维织炎，发病原因不明。有类风湿关节炎者，常同时合并有颈部筋膜炎病变。其主要体征：①持续性颈痛，可放射到枕部及肩部，有时随天气变化加重或减轻。②常在C ₃ ~T ₅ 棘突两侧肌肉有明显压痛。③注意有无合并先天性畸形。

（5）颈肋综合征和前斜角肌症候群：①颈臂部疼痛，并随手臂的位置而加重或减轻，肩胛带抬高可减轻此类症状。②沿尺神经分布区麻木或串痛，前臂尺侧和小指感觉减退。大、小鱼际肌萎缩，握力减弱。③锁骨上凹压痛，可触及骨突起或肥厚的肌腱。④艾迪森（Adson）征阳性。⑤X线片检查可见颈肋。根据颈肋大小可分为4种类型：a.单纯侧部加宽，未伸展至横突范围之外。b.肋骨突长达4~5mm。c.类似真正肋骨，借韧带与第一肋骨或胸骨相连。d.完整的肋骨。

（6）肌性斜颈：近年来，认为是由于产伤而引起胸锁乳突肌部分损害或局部出血形成血肿后纤维化（检查时须注意与颈椎侧弯、颈椎半脱位、半椎体以及由于习惯偏视和偏听等不良姿势所引起的斜颈相鉴别）。其主要体征：①头向一侧偏斜。②患侧胸锁乳突肌较对侧明显的紧张，呈条索状隆起。③年龄较大的患儿可伴有两侧面颊不对称，患侧面部较小，此可通过测量两侧由眼外端至口角的距离得出。

（7）颈椎结核主要体征：①常须用手托头，以免在行动中加剧疼痛。此亦称拉斯特（Rust）征。②颈部僵硬，各个方向的运动均受到限制，后伸时疼痛加剧。③患部棘突有压痛和叩击痛，由于椎体压缩，可触及颈椎有局限性后凸畸形。④咽后壁可出现冷脓肿，低位病变者可在颈部出现脓肿。⑤X线片检查可显示颈椎椎体破坏、椎间隙狭窄、椎前阴影增宽。CT可发现颈椎椎体呈虫蚀样破坏。MRI可显示椎体信号改变，椎前脓肿形成，并显示脊髓受压情况。

（田慧中 沙吾提江 宁志杰） zsW2x4Hl6Yo9A2Q06G8k5ZNfv4TuoN48T4ZGuF+BN09zgBomGjgopyvURkzZ51lp