第三节
牵拉成骨技术治疗脊柱弯曲的临床应用

一、病例的选择

脊柱牵拉成骨的治疗方法，主要是针对发育期间的先天性或特发性脊柱弯曲畸形，其年龄阶段为3~18岁，当然，年龄越小治疗效果越好。但应除外同时合并脊髓纵裂或其他手术禁忌证的病例。

（一）发育期间的儿童

3岁以内的儿童因其头颅骨的骨缝尚未完全闭合，颅骨骨质软弱，无法承受颅环牵引。髂骨薄弱穿针困难，承受力也较差，盆环的反作用力受到限制。另外，小儿在3岁之前站立行走不稳，不宜戴颅盆环。3岁以上的儿童应视为颅盆环牵拉成骨的适应证，对于先天性脊柱畸形来说，牵拉成骨的治疗方法，进行得越早越好，甚至单靠牵拉成骨与石膏、支具外固定交替进行，即可达到矫正脊柱畸形和伸直脊柱的目的。对于那些14~18岁的患者和畸形较重的病例，常常单靠牵拉成骨的方法，很难达到满意的效果，则应配合凹侧松解和凸侧压缩的手术方法或脊柱截骨术和置入器械内固定，才能达到有效地矫正畸形。特别是在发育期间儿童的骨组织和软组织具有很大的可塑性，通过人工塑造能使正常的躯干或四肢变为异常形态，如缅甸女人为了人体造型美，用缠颈的方法，使脖颈变长（图4-2），中国古代女人利用缠脚的方法，使正常脚变小脚（图4-3），这些都是经过人工塑造可以达到的。而脊柱侧弯和脊柱畸形，也同样能通过牵拉成骨或人工塑造，使弯曲缩短的脊柱伸直和延长。

（二）年龄阶段

3~8岁的脊柱畸形患儿，颅骨和骨盆的发育虽然软骨成分多，但已能承受颅钉或盆针的压力。当颅环上的4枚螺钉拧紧固定在颅骨上时，已不会产生颅骨凹陷或穿通颅骨的现象发生，但应注意螺钉对颅骨外板的压力不宜过大，仅将其螺钉的钉尖刺入颅骨外板即可。3~8岁患儿髂骨虽然较薄，但已形成内板层和外板层，两层之间能允许3.0~3.5mm直径的骨圆针通过，由于软骨成分较多，当骨圆针通过内外板之间时，常可将髂骨的内外板撑开膨大，使骨圆针沿着内外板之间走行，故其固定效果稳定，耐受压力亦较好。最重要的是骨盆穿针技术要求较高，如能准确无误地进行穿针，3岁以上的患儿就可接受颅盆环牵拉成骨治疗了。

重度脊柱弯曲畸形患者，9~13岁是进行颅盆环牵引治疗的最佳年龄。本组1100例经颅盆环牵引配合内支撑、内固定的绝大部分病例，均属于该年龄段。经过4~6周的颅盆环牵引做术前准备，能使重度脊柱侧弯的度数减少50%~70%，给下一步进行内支撑、内固定手术带来极大的方便，其矫正效果远远超过单纯器械矫正脊柱侧弯所得到的矫正度数。因为利用颅盆环牵引的慢性牵拉作用，能克服侧弯凹侧已挛缩、紧张的软组织，在4~6周漫长的牵引下，挛缩、紧张的软组织逐渐蠕变延长，同时使弯曲的脊柱逐渐伸直，侧弯的角度逐渐变小，使进一步置入内支撑、内固定器械时，减少了弓与弦的关系，使置入器械容易安装，并能产生更大的矫正作用。

14~18岁的重度脊柱侧弯患者，这组病例是脊柱外科中的难题，患者往往走遍了全国各大医院，不能得到收容和治疗，乃因他们的弯度大、病情重、风险大、疗程长，不是单纯昂贵器械所能解决的对象，故常常被拒之门外。笔者对这组年龄段病例的治疗方法，采用了颅盆环牵引、全脊柱截骨，再加置入器械内固定和术后外固定的治疗策略，战胜了这个难题。在185例重度脊柱侧弯的矫治中，其平均矫正率达到70.32%，取得了较满意的治疗结果。

（三）应除外脊髓纵裂等手术禁忌证

脊髓纵裂是一种少见的先天性脊柱脊髓畸形，文献报道脊髓纵裂在先天性脊柱侧凸中约占5%，笔者经手术治疗113例先天性脊柱侧凸患者中，发现有脊髓纵裂者5例，占4.4%。在进行牵拉成骨治疗脊柱弯曲畸形或颅盆环牵引治疗先天性脊柱侧弯之前，应首先排除有否脊髓纵裂存在，因为脊髓纵裂是颅盆环牵引或牵拉成骨的绝对禁忌证。如有脊髓纵裂存在，则应先切除脊髓纵裂的中央骨嵴或骨栓后，再进行颅盆环牵引或牵拉成骨，否则，由于脊柱的拉长，将会造成被骨栓固定的脊髓受到牵拉损伤，重则并发截瘫。

二、牵拉成骨和支具固定交替进行

牵拉成骨和支具固定交替进行，直至畸形矫正为止。在颅盆环下进行慢性牵拉成骨的方法，应选择年龄小、正在发育期间的病例，最好是在3~8岁时，开始采用牵拉成骨和支具交替进行的方法，经过半年至1年的过程，即首次牵拉成骨时限为45~65天，然后更换石膏背心或支具外固定70~90天，拆石膏背心或支具后拍片复查；必要时再行二次牵拉成骨，时限仍为45~65天，然后更换石膏背心或支具外固定70~90天，总过程需半年至1年（图4-4）。

三、配合手术矫正畸形

凹侧松解、凸侧压缩、半椎体摘除、全脊柱截骨、器械内固定。当接受治疗的患儿脊柱弯曲度较大且僵硬，年龄亦偏大，常常单纯采用牵拉成骨的方法则难以奏效。如在9~13岁年龄组内的重度脊柱侧弯病例，绝大部分都需要术前进行颅盆环牵拉准备4~6周，然后做置入器械内支撑内固定，所得到的矫正效果远远比单纯器械矫正方法优越。在14~18岁的年龄组内，除去颅盆环牵引做术前准备之外，常常还需要配合脊柱截骨术，然后做置入器械内支撑内固定，方能达到矫正脊柱畸形的目的（图4-5）。

（田慧中 曲龙 兰英） f1Jr4bheleuyTPcS1ZhMVGWOVfTCNKmdioPzaldh33hjEgjx4JW5vuTsHuVKJM+f