第十一节
胸骨翻转成形术治疗漏斗胸

上下带血管蒂胸骨板翻转术（本节图片引用本章参考文献No.2）

（1）切口：胸部正中或乳房下横切口。男性患者皮下脂肪组织少，可用正中切口；女性患者考虑美容的因素，可选用横切口；正中切口上端自胸骨角稍上方开始，下端至肚脐上约2cm处。两种切口的皮肤游离范围，上方接近胸骨切迹水平，下方接近肚脐，胸两侧约达前腋线，腹部游离到腹直肌的外缘（图3-78）。

（2）游离肌层：将左右胸大肌用电刀自胸骨、肋软骨及腹外斜肌腱膜上切离，向两侧游离，显露凹陷的胸骨及肋软骨或肋骨。腹直肌在肋软骨及剑突上的附着点不作切离，只将腹直肌上端及两侧的外缘分离开，以利于胸骨板的翻转（图3-79）。

（3）分离胸膜：切开肋弓下缘，用牵引钩将肋弓拉起，伸入手指，将壁层胸膜自肋软骨内面向下推开。胸膜十分菲薄，一定要紧贴肋软骨及肋骨内面，用手指或纱布轻轻予以分离，以免发生破裂。同时分离开胸骨后之间隙（图3-80）。

（4）切断肋软骨：于左右胸肋软骨、肋骨凹陷部之稍外侧，从肋弓开始，向上逐条切断肋软骨或肋骨及肋间肌，一般切至第二肋间（图3-81）。于第二肋间细心分出左右胸廓内动静脉，并向上、下各游离出2~3cm，使该段血管处于充分游离可移动的状态。对切断的肋间血管用细丝线缝扎，特别是切断细小胸廓内动静脉的分枝时，忌用电凝止血，以免发生胸廓内动静脉凝血梗阻。用线锯在第二肋间横断胸骨，使凹陷的肋软骨胸骨板全部游离（图3-82）。

（5）翻转胸骨板：一般按顺时针的方向，将肋软骨胸骨板带着胸廓内动静脉及腹直肌蒂做180°翻转，两侧胸廓内动静脉及腹直肌均呈十字交叉状（图3-83）。翻转时必须注意保护胸廓内动静脉，勿过度牵拉，以免断裂或损伤血管内膜造成栓塞。只要将该血管游离出5~6cm长，一般翻转胸骨板不致发生困难。翻转后的血管颜色正常，充盈良好。用不锈钢丝将胸骨横断的两端做两针缝合固定，并于中央部缝穿留置一针钢丝线，以备术后做牵引用。胸骨翻转后，原来胸骨或肋软骨最凹陷处变为向前凸起，可用刀将凸起部分削平（图3-84），必要时可将高起的胸骨中央部纵行切除一长条，然后对拢，用涤纶线缝合，使胸骨变平（图3-85）。

（6）肋软骨端端缝合：胸骨板翻转后，将变形过长之肋软骨适当切除一段后，用涤纶线做端端缝合，同时肋间肌用细丝线缝合。切除一段变形之肋软骨再做端端缝合，可以利用两侧壁肋骨之牵拉的力量，使胸骨板向上抬举起来，增大胸廓的前后径，使矫形更为理想（图3-86）。

（7）缝合胸大肌：胸骨后安放引流管，若手术中已发生胸膜破裂，可安装胸腔引流管。将胸大肌拉拢缝合，其下缘与腹直肌及腹外斜肌缝合，缝合时将腹部肌肉略向上拉紧，术后可使腹部的膨隆状态得到适当纠正（图3-87）。

（8）缝合皮肤及胸骨牵引：皮下组织缝合后，皮肤用3-0涤纶线做皮内连续缝合。将引出体外的钢丝胸骨牵引线，结着固定在胸骨牵引架的拉钩上，旋紧拉钩上的元宝螺母，即可将胸骨上提并持续牵引，使横断胸骨处于术后不发生下陷。胸骨牵引架是用1根带槽沟的合金板条，两端各附一海绵垫，中间槽沟内附有一拉钩，用元宝螺母固定在架上，使用时将钢板条随着前胸壁形状稍加弯曲，两端海绵垫置于两侧之胸壁上作为支点，用拉钩将牵引线拉起，旋紧元宝螺母即可。一般持续牵引4~6周将架取下，拆掉牵引线。用此架的患者无任何痛苦，可戴架下地活动，能使前胸壁的矫形效果更为满意（图3-88）。

（谭俊铭 田慧中 吴庆鸣）

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