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当脊柱侧弯合并胸段脊柱后凸时，常常造成胸腔前后径的加大，形成脊柱后凸（驼背）和胸骨前凸（鸡胸）（图3-67），这在临床上是比较多见的一种畸形，如结核性角形后凸畸形或先天性胸椎后凸畸形。当脊柱侧弯合并生理性胸后凸消失或已形成胸椎前凸时，将会造成胸腔前后径缩小，则形成扁平胸或漏斗胸（图3-68）。这种畸形在临床上比较少见，笔者在1732例脊柱侧弯的矫正手术中，仅见到5例患者合并漏斗胸，约占2.9‰。漏斗底的深浅和漏斗底与棘突尖端的距离不同，一般在6~9cm。扁平胸的程度也有轻重之分，重者可使肺活量大大降低，影响氧的交换，还可压迫心脏，使心脏移位，造成血液循环功能障碍。脊柱侧弯合并漏斗胸畸形的儿童，应当在发育期间尽早给予治疗，因为这种畸形最大的危害性是影响心肺功能，如不抓紧治疗，将会造成严重的发育障碍，甚至造成早年夭折。
图3-67 脊柱后凸合并胸前凸（鸡胸）畸形
图3-68 脊柱侧弯合并胸廓塌陷（漏斗胸）畸形
当脊柱侧弯合并生理性胸后凸消失，或进一步发展已形成病理性胸椎前凸时，将会造成胸腔前后径的缩小，轻者则形成扁平胸，重者将会造成漏斗胸。其漏斗胸的严重程度不同，轻者从表面上仅见有胸骨下端与箭突部位的凹陷畸形（图3-69），并无内脏受压的表现存在；重者漏斗底加深合并扁平胸（图3-70），使胸腔的容积变小，胸式呼吸和膈肌运动受到限制，大大影响了呼吸功能和氧的交换。由于漏斗底陷入较深，几乎与胸前凸的胸椎椎体相接近，挤压心脏，使心脏移位，造成心功能障碍，所以在儿童的发育期间，漏斗胸远远比鸡胸的危害性大，鸡胸是增大了胸腔的前后径，而漏斗胸则是缩小了胸腔的前后径。故对于脊柱侧弯合并漏斗胸的患者应该提高认识，要做到早期诊断和早期治疗才行。
图3-69 轻度漏斗胸合并胸后凸消失的脊柱侧弯，使胸腔的前后径变小，影响肺功能，也是手术治疗的适应证
图3-70 重度漏斗胸，漏斗底与椎体相接触，使心脏移位，心肺功能严重受损
在1732例脊柱侧弯矫正手术中，发现合并漏斗胸者5例，占脊柱侧弯手术病例的2.9‰。一般资料：男3例，女2例；年龄范围：7~15岁。5例患者均为胸段脊柱右侧凸，伴有生理性胸后凸消失或胸椎前凸，漏斗底与棘突间的距离为6~9cm（表3-1）。
表3-1 脊柱侧弯合并漏斗胸统计表
对心肺功能影响不大的患者，应先做颅盆环牵引矫正脊柱侧凸，在颅盆环牵引的第二周或第三周，行漏斗底钢丝牵引提升术。在胸骨体的末端和箭突的两侧，行骨膜下剥离暴露胸骨的内侧面，插入撬板撬开内侧骨膜。再自胸骨体的外面钻孔，插入1.0mm直径的双钢丝，自胸骨体的下缘穿出，通过皮肤以备作牵引用，分层缝合切口，手术结束。然后将钢丝与橡皮条连接，固定在颅盆装置前柱的横杆上（图3-71），利用橡皮条的弹性来提升漏斗底，使其在慢性牵引的过程中将漏斗底提升。
对个别重度脊柱侧弯和重度漏斗胸的病例（图3-72），预计在颅盆环牵引过程中会造成漏斗胸压迫心脏发生危险的病例，可先做漏斗胸牵引提升矫形术（图3-73），然后进行颅盆环牵引治疗脊柱侧弯（图3-74）。
图3-71 颅盆牵引加水平牵引治疗漏斗胸
A.重度双弯脊柱侧凸合并漏斗胸；B.下段胸骨和肋软骨塌陷，漏斗底与胸椎接近，腹部膨隆；C.背侧观，脊柱呈S形侧弯并后凸；D.侧面观，脊柱畸形严重
图3-72 病例介绍
图3-73 重度漏斗胸，不允许直接进行颅盆牵引者，先做漏斗底钢丝牵引提升术，待心肺功能好转后，再做颅盆环牵引
图3-74 经漏斗底钢丝牵引提升术后，心肺功能明显改善，然后更换颅盆环牵引矫正脊柱侧弯
治疗原则：①颅盆环牵引能矫正脊柱侧凸和过度胸椎前凸。②随着脊柱侧凸和胸椎前凸的矫正，能相应地产生提肋作用，加大胸腔的前后径。③在颅盆环牵引的同时，进行漏斗底提升成形术是个很好的机会，由于两根前柱之间可以安装横杆，便于提升漏斗底。④在两根后柱之间安装横杆，通过椎板下钢丝向后牵拉椎弓做反方向对抗牵引，能增大胸腔前后径和矫正胸椎前凸。⑤在发育期间的儿童很适合用这种方法治疗，一般不需要行漏斗胸翻转成形术即可解决问题。
对重度漏斗胸的病例，预计在颅盆环牵引过程中会造成漏斗胸压迫心脏发生危险的病例，可先做漏斗底钢丝牵引提升矫形术，然后进行颅盆牵引治疗脊柱侧弯。
局部浸润麻醉或气管插管全麻。
仰卧位。
（1）消毒铺单后，自漏斗底部作4~6cm长的纵切口，暴露胸骨末端、箭突和两侧的肋软骨与胸骨的交界处。
（2）沿着胸骨体和箭突的两侧，自骨膜下剥离暴露直达胸骨体的内侧面，插入撬板，撬开内侧面的骨膜，然后自胸骨体的外侧面钻孔，插入1.0直径的双钢丝，自胸骨体的下缘穿出，通过皮肤穿出体外，准备作牵引用。
（3）分层闭合切口，将钢丝通过弹性橡皮条连接固定在颅盆装置前柱的横杆上（见图3-71），借助橡皮条的弹性提升漏斗底，使其在慢性牵拉过程中，将漏斗底抬高变平。
（4）如为严重漏斗胸或年龄较大的儿童，还可将胸骨两侧的肋软骨弓各切断3条，以利于畸形矫正。
（5）如为漏斗胸合并胸椎前凸造成心肺功能损害的患者，也可加用椎板下钢丝向后做水平牵引以增加胸腔容积和矫正胸椎前凸畸形（图3-75），待心肺功能好转后再做内支撑内固定手术。
（1）不戴颅盆牵引的病例，术后取平卧位，将提升钢丝与牵引床架相连接，给予1~3kg的牵引重量，做垂直悬吊牵引即可，牵引期限3~5周。
（2）在颅盆环下加前后水平牵引的病例，护理比较复杂，应随时观察调整牵引作用力的大小，定期透视检查看有否气胸等并发症存在。特别是夜间睡眠时的卧位和翻身护理要做好。对合并心肺功能障碍的患者，应随时观察口唇、甲床血运情况，监测呼吸量、血氧饱和度及输氧等工作。
图3-75 对于重度漏斗胸合并胸后凸消失的病例，为了解决心肺功能受压起见，需要做颅盆牵引加前后水平牵引，使胸腔前后径扩大，改善心肺功能。前面用钢丝提升漏斗底，将钢丝与橡皮条连接，固定在颅盆装置前柱的横杆上；后面用椎板下钢丝向后做水平牵引，以增加胸腔容积和矫正胸椎前凸畸形
例1，陈某，男，7岁，因患胸段脊柱右侧凸合并漏斗胸（见图3-69），于2004年9月1日入院。住院后3天开始行颅盆牵引治疗，1周后在局麻下行漏斗底钢丝提升术，3周后在颅盆牵引局麻下行脊柱侧弯矫正和胸后凸成形术。术后X线片复查，脊柱侧弯从术前的Cobb’s角56°变成10°。漏斗底至棘突的前后径从术前7cm变成9cm。人体外形恢复正常，漏斗胸凹陷已消失，拆除颅盆环给予石膏背心外固定而出院（图3-76、图3-77）。
例2，马某，男，15岁，因患重度脊柱侧弯合并重度漏斗胸（见图3-72），于2004年5月5日入院。入院后拟进行颅盆环牵引手术，由于漏斗胸压迫心脏，在手术台上无法平卧，故先行漏斗胸钢丝提升矫正术，回病房做牵引治疗（见图3-73）。至同年6月5日，行颅盆环牵引矫正脊柱侧弯（见图3-74），5周后行分叉生长棒内固定术，7周后给予石膏背心外固定而出院。术后X线片复查，脊柱侧弯从术前的Cobb’s角99°变成30°。漏斗底至棘突的前后径从术前8cm变成11cm。人体外形改善，身高增加9cm，漏斗胸凹陷变浅，拆除颅盆环给予石膏背心外固定而出院。
图3-76 颅盆牵引加水平牵引矫正脊柱侧弯合并漏斗胸
图3-77 漏斗胸和脊柱侧弯矫正完成后，石膏背心外固定维持8~10个月
（田慧中 高小亮 李 栎）