儿童脊柱矫形手术学最新章节_田慧中著

第九节
颅盆牵引加水平牵引治疗脊柱侧弯合并胸椎前凸

一、概述

（一）颅盆牵引加水平牵引在矫正脊柱侧弯合并胸前凸中的价值

矫正脊柱侧弯的同时，重建生理性胸后凸，加大胸腔的矢状径，增加呼吸量，改善肺功能，延长患者的生存率。在发育期间的儿童采用颅盆环牵引加水平牵引矫正胸椎前凸，然后用置入器械内固定来维持所产生的矫正效果，使生理性胸后凸消失或胸椎前凸得到矫正，这是本手术的治疗目的。颅盆牵引加水平牵引能松动胸段脊柱周围的软组织，使伴有胸椎前凸脊柱的后侧软组织产生蠕变松解，为下一步人工形成胸后凸和置入器械内固定创造条件。颅盆牵引加水平牵引的治疗方法适应于发育期间的儿童。但对那些年龄偏大的病例，因其胸廓发育比较成熟，单纯采用牵引的方法，有时也难以松解脊柱周围作用力强大的软组织。故应配合应用双侧肋骨切断成形术和软组织松解术，方能达到人工形成胸后凸的目的。

（二）脊柱侧弯合并胸前凸的原因

（1）身高发育较快的胸段脊柱侧弯患者容易合并胸前凸或生理性胸后凸消失。

（2）8~20岁的女性脊柱侧弯患者，合并胸前凸的发生率较高。笔者的50例患者中占80%。

（3）长期戴矫形支具的病例，容易形成筒胸或扁平胸，是脊柱侧弯合并胸椎前凸畸形的常见原因，其中9例因长期戴矫形支具，导致继发性胸椎前凸畸形的产生。

（三）以往对合并胸椎前凸的患者疗效欠佳的原因

以往对脊柱侧弯合并胸椎前凸的病例，采用的手术方法过于复杂化，如切断两侧的多根肋骨，再用Luque手术重建胸椎后凸的手术方法，损伤大、手术时间长，但其效果并不满意，主要原因是未经颅盆环牵引，更未加用水平牵引，所以挛缩的软组织未能得到有效松弛，导致难以克服软组织和椎间关节的收缩力。经颅盆牵引3~4周后，侧弯凹侧的软组织得到松解，椎间盘和小关节的关节囊也产生了乳变和松弛，使弯曲的脊柱得到伸直，使椎间关节产生松动，在此前提下再用方孔哈氏钩棒和Luque钢丝，进行手术矫正脊柱侧弯和重建胸后凸，就会产生事半功倍的效果。绝大部分病例无须做两侧多根肋骨的切断，就能达到重建胸后凸的目的，但应注意：①方孔下钩要紧密的镶嵌在腰椎椎板上缘的骨窗内，挂在腰椎的全椎板上。②将哈氏棒折成所需要的胸后凸和腰前凸，使椎板下钢丝拧紧后，将椎板提起，紧贴在折弯的哈氏棒上，即可达到重建胸后凸的目的。③将哈氏棒折成胸后凸的时候，应注意方形钩棒之间的关系，使折出来的胸后凸略偏向脊柱侧弯的凹侧，这样才能在钢丝拧紧后，产生矫正脊柱侧弯和重建胸后凸的两种作用力。④要注意哈氏棒的撑开力不能过大，才能发挥椎板下钢丝提拉椎板重建胸后凸的作用。如果哈氏棒撑开力过大，将会使Luque钢丝提起椎板的作用受到影响，难以达到重建胸后凸的目的。

（四）手术对胸腔前后径及呼吸功能的影响

胸腔前后径术后若能增加1~3cm，平均增加2cm，则可说明矫正侧弯和重建胸后凸的作用，使胸腔前后径扩大，恢复了生理性胸后凸，呼吸功能明显改善，口唇、指甲由发绀变为红润，体形得到明显的恢复，原来的心理负担消除，收到了较好的手术效果。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

①脊柱侧弯合并生理性胸后凸消失的病例。②脊柱侧弯合并胸前凸的病例。③脊柱侧弯合并漏斗胸的病例。④先天性扁平胸影响呼吸功能的病例。⑤年龄在发育期间，Bending试验和前屈后伸试验较柔软的病例。

（二）禁忌证

①年龄偏大，在发育成熟期以后，且骨骼、关节僵硬的病例。②患者对治疗效果要求过高难以实现者。③结构性胸椎过度前凸、手术矫正困难者。

三、检查方法

术前拍摄脊柱正侧位X线片，需要时拍摄Stagnara位X线片，发现有脊髓纵裂的病例，可及时做CT或MRI检查以证实诊断。笔者的50例脊柱侧弯合并胸椎前凸的病例中，X线片显示胸椎右侧凸45例，左侧凸5例；特发性侧弯43例，先天性7例。胸骨体棘突间距测量即胸腔前后径的测量，利用产科的骨盆测量尺进行测量，术前在10~13cm，因术中穿Luque钢丝时切除部分棘突，故在术后计算胸骨体棘突间距时应增加1cm，即测量得数加1等于真正的矫正后数值，也就是胸腔前后径扩大后的数值。

四、颅盆牵引加水平牵引治疗胸椎前凸

垂直牵引加水平牵引治疗脊柱侧弯合并胸椎前凸的方法，乃根据笔者从事骨科、脊柱外科59年的临床经验，开展颅盆牵引配合内置入器械治疗脊柱侧弯1732例的实践总结出来的一套方法，认为脊柱侧弯合并胸椎前凸的患者，无论是单纯器械矫正，还是多节段切断肋骨加器械矫正的手术方法，都难以达到满意的矫正。只有在颅盆牵引下，再加水平牵引做术前准备，使前凸的胸段脊柱周围的软组织产生蠕变松解后，再做内固定手术维持人工形成的胸后凸和植骨融合术才是有效的治疗方法。

（一）术前准备

常规颅盆牵引进行2周后，脊柱侧弯矫正到一定程度时，开始附加水平牵引手术。

（二）麻醉

局部浸润麻醉。

（三）体位

颅盆牵引下俯卧位。

（四）手术操作程序

（1）相当于第五、第六胸椎棘突的部位，沿棘突切口，暴露T ₅ 、T ₆ 的棘突和椎板。

（2）咬除T ₄ ~T ₇ 之间三节棘上和棘间韧带、黄韧带，直达硬膜外间隙。

（3）准备好1.0直径的Luque钢丝，将其做成半圆形钩状双襻（图3-61A、图3-61B），用它作为导引器，在双襻末端的圆孔内穿入双股10号丝线（图3-61C），术者将其自T ₆ 、T ₇ 棘突间插入，在T ₆ 的椎板下通过，再自T ₅ 、T ₆ 棘突间穿出（图3-62），助手用钩或弯血管钳将露出的丝线钩住拉出（图3-63），术者再将引导钢丝退出（图3-64），即完成了椎板下穿丝线的工作（图3-65），再将四股10号线用三角针通过切口外侧的肌肉层穿出皮肤，作为牵引线，以便与颅盆牵引装置相连接。T ₅ 的椎板下穿线法与此相同，一般只穿两节，然后分层缝合切口，将牵引线通过橡皮条固定在颅盆牵引装置的横杆上（图3-66）。