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第八节
肋骨成形术矫正脊柱侧弯合并胸椎前凸

一、目的及意义

矫正脊柱侧弯的同时,重建生理性胸后凸,加大胸腔的矢状径,增加呼吸量,改善肺功能,延长患者的生存率。

二、适应证与禁忌证

(一)适应证

①脊柱侧弯合并生理性胸后凸消失的病例。②脊柱侧弯合并胸前凸的病例。③脊柱侧弯合并漏斗胸的病例。④先天性扁平胸影响呼吸功能的病例。⑤年龄在发育期间,Bending试验和前屈后伸试验较柔软的病例。

(二)禁忌证

①年龄偏大,在发育成熟期以后,且骨骼、关节僵硬的病例。②患者对治疗效果要求过高难以实现者。③结构性胸椎过度前凸、手术矫正困难者。

三、手术方法

(一)手术指征

脊柱侧弯合并胸椎前凸的患者,且脊柱的前屈、后伸活动度尚存在的病例(图3-52)。

(二)术前准备

常规颅盆牵引,钉棒系统一套,Luque钢丝若干。

(三)麻醉

颅盆牵引下局部浸润麻醉或气管插管全麻。

(四)体位

俯卧位。

(五)手术操作程序

(1)沿棘突切口,常规暴露椎板后部结构和双侧4~6条肋骨,距离横突5cm以内的部分。

(2)确定拟矫正的节段后,在距离横突2~3cm处围绕肋骨剥离骨膜,每侧剪断4~6条肋骨,为重建胸后凸做松解。

(3)先将头端的置钩安装好,再将尾端的两枚弓根螺钉固定好,准备切除中间7节部分棘突(图3-53)。

(4)用骨刀切除中间的7节部分棘突后(图3-54),准备下一步安装棒。

(5)已将预折成弧形的弯棒安装好(图3-55),略加撑开,使棘突间隙略张开,以便下一步穿钢丝。

(6)将椎板下钢丝与弧形弯棒相连接,略拧紧(图3-56),准备下一步拧紧矫正脊柱前凸和侧凸。

(7)拧紧椎板下钢丝,使椎板与棒相靠拢,重建胸后凸(图3-57)。

(8)置钉法:一般置钉的跨度为6~8节椎骨,其头端可用椎弓根外侧螺钉置钉法(图3-58),置入1~2枚螺钉或用钩棒法均可(见图3-57)。其尾端可用椎弓根螺钉置钉法(图3-59),置入1~2枚螺钉。

(9)如有胸膜破裂,则应放置闭式胸腔引流管;如无胸膜破裂,则椎板后放置T形管引流。分层闭合切口,手术结束。

图3-52 胸椎前凸或生理后凸消失的病例

图3-53 上端的置钩和下端的弓根螺钉已装好,绿色的棘突部分准备切除

图3-54 棘突和黄韧带已被切除

图3-55 先安装弧形棒,撑开后使棘突间隙增宽,便于穿椎板下钢丝

图3-56 将椎板下钢丝与弧形弯棒相连接,略拧紧

A.拧紧椎板下钢丝,重建胸后凸;B.双侧6条肋骨已被切断,拧紧椎板下钢丝,重建胸后凸

图3-57 重建胸后凸

A.进钉点;B.进钉方向

图3-58 胸椎椎弓根外侧螺钉置钉法

A.进钉点;B.进钉方向

图3-59 椎弓根螺钉置钉法

(六)术后处理

回病房卧平床,24h后取半卧位,待闭式引流管停止搏动后,再拔除引流管。10天拆线,石膏背心或支具外固定3~6个月。

四、典型病例介绍

患者,女,17岁,于2002年3月15日入院,诊断为胸椎右侧凸伴胸椎前凸。入院后行颅盆牵引术,于2002年4月16日在颅盆环牵引、局部浸润麻醉下行“肋骨成形术矫正胸椎前凸和侧凸”,术后人体外形明显改善,恢复了生理性胸后凸(图3-60)。胸腔容积加大(胸骨棘突间距增加3cm),呼吸功能明显改善,口唇、指甲变红润,全身体力增强。

A.术前背面观;B.颅盆牵引后背面观;C.行肋骨成形术矫正胸椎前凸和侧凸术后,术后人体外形;D.肋骨成形矫正胸椎前凸后,颈胸腰骶支具固定3个月,更换胸腰骶支具保护6个月;E.术后背面观

图3-60 患者,女,17岁,脊柱侧弯合并胸前凸

五、并发症防范要点

并发症防范要点同第七节“生长棒椎板下钢丝固定术治疗脊柱侧弯合并胸椎前凸”的并发症防范要点。

(田慧中 刘伟 陆云) QitubkU1MvruK8H0k+zL3mT2cegvhQa/MUy+dgNP3/VQnnV5vZGQhCcWsz6ZszKe

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