第七节
生长棒椎板下钢丝固定术治疗脊柱侧弯合并胸椎前凸

一、目的及意义

矫正脊柱侧弯的同时，重建生理性胸后凸，加大胸腔的矢状径，增加呼吸量，改善肺功能，延长患者的生存率。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

①脊柱侧弯合并生理性胸后凸消失的病例。②脊柱侧弯合并胸前凸的病例。③脊柱侧弯合并漏斗胸的病例。④先天性扁平胸影响呼吸功能的病例。⑤年龄在发育期间，Bending试验和前屈后伸试验较柔软的病例。

（二）禁忌证

①年龄偏大，在发育成熟期以后，且骨骼、关节僵硬的病例。②患者对治疗效果要求过高难以实现者。③结构性胸椎过度前凸、手术矫正困难者。

三、手术方法

（一）手术指征

适用于10岁以内的轻度脊柱侧弯合并生理性胸后凸消失、顺应性较好的病例。

（二）术前准备

常规颅盆牵引，生长棒加Luque钢丝器械，方孔Harrington钩棒系统。

（三）麻醉

局麻浸润麻醉。

（四）体位

颅盆牵引下俯卧位。

（五）手术操作程序

（1）沿棘突做纵切口，常规暴露椎板后部结构，切除中胸段4~6节棘间韧带、黄韧带直达硬脊膜外，然后在其上端凹侧的下关节突上用骨刀做L形截骨，去掉部分骨质做成置钩床（图3-44），将上钩挂在小关节间隙内，钩的末端顶在椎弓根上（图3-45）。

（2）再在咬除棘突间黄韧带的下端，侧弯凹侧的关节突间切除部分下关节突，暴露下一椎板的上缘，用骨刀在其上缘开槽，将方孔下钩置入槽内嵌紧（图3-46）。

（3）按照矫正方向的需要，将方头Harrington棒折成弧形，装入上钩与下钩的钩孔内（图3-47）。由于下钩的孔与棒均为方形，有防止旋转的作用，有利于矫正脊柱侧弯和重建胸后凸。上钩与下钩之间的跨度为6~8节棘突间隙。

（4）将4~6节椎板下钢丝提拉固定在生长棒上，拧紧后产生矫正脊柱侧弯和重建胸后凸的作用（图3-48）。

（5）生长棒的上端为单向开口端，以后能允许随着患儿生长发育做分次撑开（图3-49）。

（6）10岁以内的儿童只用单棒矫正侧凸和重建胸后凸，足以达到目的。如为10~16岁的儿童，则应采用弹性分叉生长棒加椎板下钢丝，矫正脊柱侧凸和重建胸后凸。

（五）术后处理

术后6~12个月拍片复查，根据患儿身高增加情况决定分次撑开，一直观察到发育成熟。

四、典型病例

患儿，男，9岁，于2001年12月10日入院，诊断为胸椎左侧凸伴胸椎前凸。入院后行颅盆牵引做术前准备，于2002年1月9日在颅盆环牵引、局部浸润麻醉下行生长棒椎板下钢丝固定术，术后经过顺利，人体外形明显改善（图3-50A至图3-50D），恢复了生理性胸后凸，呼吸功能明显改善，口唇、指甲由发绀变为红润，全身体力增强，精神面貌焕然一新。

胸腔前后径测量方法：利用产科的骨盆测量尺，对合并胸前凸的病例，测量他的胸骨体与棘突之间的距离，进行手术前、后的对比（图3-50E）。本组50例的对照结果，术后较术前增加1~3cm，平均增加2cm，说明了矫正侧弯和重建胸后凸后，胸腔前后径增大，恢复了生理性胸后凸。

五、并发症防范要点

（1）若为凹陷较深的漏斗胸，需要做漏斗成形术的病例，不能只用矫正胸前凸来治疗。

（2）脊柱侧弯合并胸前凸的手术，最好是选择发育期间的病例，年龄越大效果越差。

（3）脊柱侧弯合并胸前凸主要危险是胸腔的前后径变小、呼吸功能受影响、降低了患者的生命力。

（4）方孔Harrington钩棒系统矫正法简单而有效，对于年龄小的患者提倡应用。

（5）肋骨成形术矫正胸椎前凸的方法，对于结构性胸椎前凸、僵硬型病例，其效果仍不理想。

（6）Luque钢丝提拉椎板的作用比椎弓根螺钉提拉椎体的作用要好。

（7）Luque钢丝拧紧后可使Harrington棒和上钩内翻造成挂钩部位的胸椎下关节突骨折或脱钩，预防的方法是在上钩与棘突之间用骨水泥做垫（图3-51），可防止此现象发生。

（8）如为带旋转的胸椎前凸且凹侧胸部明显塌陷者，则应采用分叉生长棒做矫正，可同时治疗胸廓塌陷。

（田慧中 周 纲 艾力西尔） A+GZCshkhdVhq2raQKVrNAvOeTqEXEebyf56yQGxfI1UZSY4ahCiIgBJxhBRYudV