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第七节
生长棒椎板下钢丝固定术治疗脊柱侧弯合并胸椎前凸

一、目的及意义

矫正脊柱侧弯的同时,重建生理性胸后凸,加大胸腔的矢状径,增加呼吸量,改善肺功能,延长患者的生存率。

二、适应证与禁忌证

(一)适应证

①脊柱侧弯合并生理性胸后凸消失的病例。②脊柱侧弯合并胸前凸的病例。③脊柱侧弯合并漏斗胸的病例。④先天性扁平胸影响呼吸功能的病例。⑤年龄在发育期间,Bending试验和前屈后伸试验较柔软的病例。

(二)禁忌证

①年龄偏大,在发育成熟期以后,且骨骼、关节僵硬的病例。②患者对治疗效果要求过高难以实现者。③结构性胸椎过度前凸、手术矫正困难者。

三、手术方法

(一)手术指征

适用于10岁以内的轻度脊柱侧弯合并生理性胸后凸消失、顺应性较好的病例。

(二)术前准备

常规颅盆牵引,生长棒加Luque钢丝器械,方孔Harrington钩棒系统。

(三)麻醉

局麻浸润麻醉。

(四)体位

颅盆牵引下俯卧位。

(五)手术操作程序

(1)沿棘突做纵切口,常规暴露椎板后部结构,切除中胸段4~6节棘间韧带、黄韧带直达硬脊膜外,然后在其上端凹侧的下关节突上用骨刀做L形截骨,去掉部分骨质做成置钩床(图3-44),将上钩挂在小关节间隙内,钩的末端顶在椎弓根上(图3-45)。

(2)再在咬除棘突间黄韧带的下端,侧弯凹侧的关节突间切除部分下关节突,暴露下一椎板的上缘,用骨刀在其上缘开槽,将方孔下钩置入槽内嵌紧(图3-46)。

(3)按照矫正方向的需要,将方头Harrington棒折成弧形,装入上钩与下钩的钩孔内(图3-47)。由于下钩的孔与棒均为方形,有防止旋转的作用,有利于矫正脊柱侧弯和重建胸后凸。上钩与下钩之间的跨度为6~8节棘突间隙。

(4)将4~6节椎板下钢丝提拉固定在生长棒上,拧紧后产生矫正脊柱侧弯和重建胸后凸的作用(图3-48)。

图3-44 L形截骨切除部分下关节突做置钩床

图3-45 通过关节突关节间隙将钩的末端顶在椎弓根上

图3-46 将钩插入椎板上缘的槽内,能防止钩的旋转活动

(5)生长棒的上端为单向开口端,以后能允许随着患儿生长发育做分次撑开(图3-49)。

(6)10岁以内的儿童只用单棒矫正侧凸和重建胸后凸,足以达到目的。如为10~16岁的儿童,则应采用弹性分叉生长棒加椎板下钢丝,矫正脊柱侧凸和重建胸后凸。

图3-47 将方头Harrington钩棒安装好,并将椎板下钢丝暂时固定在棒上

图3-48 将椎板下钢丝拧紧固定,使脊柱产生胸后凸

图3-49 生长棒的上端为单向开口端,随着患儿发育增高,可做分次撑开

(五)术后处理

术后6~12个月拍片复查,根据患儿身高增加情况决定分次撑开,一直观察到发育成熟。

四、典型病例

患儿,男,9岁,于2001年12月10日入院,诊断为胸椎左侧凸伴胸椎前凸。入院后行颅盆牵引做术前准备,于2002年1月9日在颅盆环牵引、局部浸润麻醉下行生长棒椎板下钢丝固定术,术后经过顺利,人体外形明显改善(图3-50A至图3-50D),恢复了生理性胸后凸,呼吸功能明显改善,口唇、指甲由发绀变为红润,全身体力增强,精神面貌焕然一新。

胸腔前后径测量方法:利用产科的骨盆测量尺,对合并胸前凸的病例,测量他的胸骨体与棘突之间的距离,进行手术前、后的对比(图3-50E)。本组50例的对照结果,术后较术前增加1~3cm,平均增加2cm,说明了矫正侧弯和重建胸后凸后,胸腔前后径增大,恢复了生理性胸后凸。

A.术前背侧观,脊柱侧弯合并胸后凸消失;B.术前侧位;C.术后背侧观,生理性胸后凸出现,脊柱侧弯被矫正;D.术后侧位;E.正在测量胸骨棘突间距,较术前增加2.5cm

图3-50 病例介绍

五、并发症防范要点

(1)若为凹陷较深的漏斗胸,需要做漏斗成形术的病例,不能只用矫正胸前凸来治疗。

(2)脊柱侧弯合并胸前凸的手术,最好是选择发育期间的病例,年龄越大效果越差。

(3)脊柱侧弯合并胸前凸主要危险是胸腔的前后径变小、呼吸功能受影响、降低了患者的生命力。

(4)方孔Harrington钩棒系统矫正法简单而有效,对于年龄小的患者提倡应用。

(5)肋骨成形术矫正胸椎前凸的方法,对于结构性胸椎前凸、僵硬型病例,其效果仍不理想。

(6)Luque钢丝提拉椎板的作用比椎弓根螺钉提拉椎体的作用要好。

(7)Luque钢丝拧紧后可使Harrington棒和上钩内翻造成挂钩部位的胸椎下关节突骨折或脱钩,预防的方法是在上钩与棘突之间用骨水泥做垫(图3-51),可防止此现象发生。

图3-51 在上钩与棘突之间加少量骨水泥衬垫,可防止在椎板下钢丝拧紧时上钩翻转造成关节突骨折或脱钩现象

(8)如为带旋转的胸椎前凸且凹侧胸部明显塌陷者,则应采用分叉生长棒做矫正,可同时治疗胸廓塌陷。

(田慧中 周 纲 艾力西尔) hRb42Fq7AVIln+1Fa3h7SY8H7uVXRUuXXxZmMgp9sZ0cu/3fSFTP5H8fBLtwWm1X

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