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笔者自1985—1995年采用镍钛记忆合金肋间撑开器治疗先天性脊柱侧弯合并并肋畸形与胸廓塌陷55例。对脊柱侧弯的平均矫正率达到70.32%，骨性并肋的分开与胸廓塌陷的恢复及肺功能的改善均取得满意的效果。现将该手术的操作要点及手术图解介绍如下。
先天性脊柱侧弯，特别是胸段侧弯合并并肋畸形或胸廓塌陷的病例并非少见。笔者在1985—1995年中应用颅盆牵引治疗发育期间儿童脊柱侧弯时，遇到由于侧弯凹侧并肋畸形而影响颅盆牵引效果的病例，促使笔者在手术分开并肋用镍钛记忆合金肋间撑开器加术后继续颅盆牵引来矫正脊柱侧弯和增加胸腔的上下径，在矫正胸廓塌陷上下功夫。对镍钛记忆合金肋间撑开器治疗55例重度脊柱侧凸合并胸廓畸形的病例，取得满意效果，目的是为了推广该方法的优越性及应用价值。
（1）胸段重度脊柱侧弯合并胸廓畸形者。
（2）侧弯凹侧胸廓塌陷影响肺功能者。
（3）并肋、分叉肋、肋骨缺如等先天性胸廓异常者。
（4）因胸廓异常而造成肺功能活动受限、碳氧交换困难者。
（5）经颅盆环牵引后由于并肋的存在限制了胸腔上下径的扩张者。
（1）先天性一侧肺缺如的病例。
（2）年龄大、体质弱无法考虑手术的病例。
颅盆牵引4~6周，在颅盆牵引、局麻或支气管插管全麻下行并肋切开，镍钛记忆合金肋间撑开胸廓成形术。准备好手术应用器械和镍钛记忆合金肋间撑开器（图3-36）。
A.斜面观；B.侧面观
图3-36 镍钛记忆合金肋间撑开器
局部浸润麻醉或支气管插管全麻。
戴颅盆环俯卧位或不戴颅盆环俯卧位。
（1）消毒铺单及切口：背部消毒皮肤、铺单，在局部浸润麻醉下，自脊柱侧弯的凹侧、旁开棘突3cm开始切口，斜行向外、向下延长10cm（图3-37），根据并肋部位的需要，切口可向上、向下延长。
（2）暴露：切开皮肤及皮下组织，沿横突末端纵向切开腰背筋膜，分离肌肉层，直达肋横突关节，向外侧分离暴露肋骨横突关节及需要做并肋切开和置入撑开器的那部分肋骨（图3-38）。
（3）剥离暴露并肋：沿并肋在其骨膜下剥离显露并肋的前面和后面，切记不能将胸膜打开，剥离也不宜过大。
（4）截骨分开并肋：用直骨刀自并肋之间分开，应注意不能伤及胸膜（图3-39）。
（5）用肋骨撑开器撑开肋骨：谨防将肋骨床及胸膜撑破造成气胸。应逐渐地慢慢撑开，撑开力不能过猛。
（6）安装镍钛合金撑开器：镍钛记忆合金肋间撑开器分两种：①局部撑开器，直接撑在分开的并肋上，一般放置在腋后线的部位（图3-40）。②远位撑开器，放置在肋横突关节的外侧，上自第二肋骨、下至第十肋骨为安装撑开器的部位（图3-41）。最下端的第十一、第十二肋骨为浮肋，不宜挂钩。
图3-37 切口线自横突向外、向下至肋骨背侧
图3-38 暴露并肋，并显示并肋分开的截骨线
（7）镍钛合金撑开器的安装：将合金撑开器浸入冰水中，20~30min后在冰水中进行塑形，切口范围内碎冰块降温，合金撑开器很容易塑形，也容易将其挂在上端或下端的肋骨上，当合金撑开器上、下端的三叉钩塑形抱紧肋骨之后（图3-42），清除碎冰块和冰水，用多块大纱布垫浸50~60℃的热盐水做湿敷，使合金撑开器复温，并同时进行手法推压帮助矫正畸形。当合金撑开器本身的温度超过逆相变开始的温度时（30℃），合金撑开器开始向记忆形状恢复，金属相变回复率驱动内固定装置向着矫正畸形的方向发展，达到与畸形矫正的阻力平衡之后，即已完成自主矫正胸廓畸形和分开并肋的目的。
（8）关闭切口手术结束：认真检查、止血，没有胸膜破裂者放置伤口引流管，分层闭合切口；有胸膜破裂者，放置胸腔引流管，接水封瓶回病房按开胸患者护理。
（9）继续颅盆牵引：无胸膜破裂者，回病房继续颅盆环牵引，早期下地活动，练习肺功能，1~2周后X线片检查。
图3-39 用直骨刀沿并肋之间切开并肋
图3-40 局部撑开器的应用，两端三叉钩可以直接挂在切开的肋缘，也可挂在隔一条肋骨上
图3-41 近位撑开器和远位撑开器配合应用，远位撑开器的上、下钩端均挂在肋横突关节的外侧
图3-42 撑开器的三叉钩挂在肋骨上，复温后抱紧肋骨，撑开器的体部复温后由弯变直产生撑开作用
（1）治疗脊柱侧弯合并肋骨畸形时，应该注意到撑开器的两端均作用在肋骨上，肋骨的本身骨质软弱、抗压力较差，撑开力大了容易造成压缩骨折而失去矫形作用。特别是下部肋骨自内上向外下行走，撑开器的挂钩容易在肋骨上缘上滑动移位，失去支撑作用。
（2）防止撑开器下钩滑移变位的方法，是用椎板下钢丝固定下钩防止其向外下移位，或者用临近的椎弓根螺钉加钢丝固定下钩防止其移位。
（3）越是长跨度的撑开器，其矫形力越差，所以说肋骨撑开器在治疗脊柱侧弯合并胸廓畸形上，不是一个优选的方法。
（4）企图用肋骨撑开的作用力来矫正脊柱侧弯的想法是不实际的。对发育期间的儿童，最好是用颅盆牵引配合肋骨撑开器治疗，方能取得满意效果。
（5）用镍钛记忆合金作肋间撑开器，是一种简单合理的治疗方法，越是跨度小的局部撑开器，其作用效果更佳（图3-43）。
A.脊柱侧弯合并并肋畸形；B.并肋畸形的显示；C.切开并肋后，用局部撑开器撑开并肋间隙
图3-43 用镍钛记忆合金作肋间撑开器
（6）颅盆牵引加弹性分叉生长棒矫正重度脊柱侧弯合并胸廓塌陷的作用力是产生在脊柱上。由于脊柱被垂直牵引力加凹侧纵向撑开力的合力，将弯曲的脊柱拉直，相应地使脊柱凹侧的胸腔上、下径延长，肋间隙由窄变宽，增加了胸腔的容积，这是治疗脊柱侧弯带来的结果。分叉生长棒的骨着力点都位于脊柱上，而其棒的中段跨过肋骨的背侧，用提肋钢丝将多条肋骨拉起固定在棒上（见图3-10），能产生较好的矫正胸廓畸形的作用力，要比肋骨撑开器的作用力大得多。所以说支撑点作用在肋骨上与支撑点作用在脊柱上完全不同，前者由于肋骨的着力点不坚固、易滑脱，其矫形效果不可靠；后者由于脊柱下关节突的骨着力点坚固可靠，其撑开力既能矫正脊柱侧弯，又能矫正胸廓畸形。
（田慧中 眭江涛 买买提艾力·尼亚孜）