垂直可延长钛肋骨Vepter技术是美国食品药物管理部门注册的器械。根据笔者的应用结果,认为该器械仅限于应用在先天性并肋畸形的外科治疗,不适用于没有并肋、叉状肋或多发性肋骨骨性融合的病例。因为Vepter器械的支撑点是在肋骨上受力,其矫正脊柱侧弯的力量不足。对那些重度脊柱侧弯不存在并肋畸形的病例,特别是发育期间的儿童病例,颅盆牵引和弹性分叉棒的效果是较好的。所以它只适应做并肋畸形的矫正手术。如果拇指偏移试验(图3-24)证明肋椎关节活动度存在时,则不应采用Vepter器械治疗。如果拇指偏移活动度丧失、X线片上有并肋畸形存在时,则为Vepter技术的适应证(图3-25)。
图3-24 拇指偏移试验
A.多发性并肋畸形;B.混合性并肋畸形
图3-25 脊柱侧弯合并肋骨畸形
(1)先天性并肋、分叉肋、多发性肋骨骨性融合的儿童病例。
(2)重度脊柱侧弯合并先天性并肋畸形、颅盆牵引下妨碍肋间隙张开的病例。
(3)两条肋骨骨性连接所形成的单间隙并肋,手术切开后适合用肋间撑开器进行撑开矫正。
(4)多间隙并肋手术切开后适合用Vepter撑开器进行矫正。
(1)重度脊柱侧弯不合并并肋畸形的凹侧胸廓塌陷,是颅盆牵引的适应证,不应采用Vepter撑开器或肋间撑开器治疗。
(2)年龄较大的病例、非发育期间的病例为本手术的相对禁忌证。
(3)老年人为本手术的绝对禁忌证。
Vepter器械一套(图3-26)和其他术中所需要的仪器等。
气管插管全麻。
侧卧位或俯卧位。
图3-26 Vepter器械一套
(1)切口与暴露:沿切口线(图3-27)切开皮肤及皮下组织,用电刀切开斜方肌、背阔肌、菱形肌。向外侧牵拉肩胛骨,触摸到第一肋骨,然后向下端剥离至第十肋骨。一般该手术常需要长切口做起来才方便,如果需要将Vepter固定在骨盆上或下腰椎的椎板上时,还需要在下腰椎的棘突旁或髂嵴的后上缘做第二个切口。
(2)切开并肋:在并肋的外侧切开肋骨骨膜时(图3-28),必须先将并肋段的骨膜仔细剥离开,特别是在剥离肋骨深面骨膜时不能损伤骨膜和壁层胸膜,以免造成气胸。将并肋段的骨膜剥离、游离干净后,在并肋下横穿剥离器(图3-29),以防在切开并肋时损伤胸膜。然后用骨刀自远端向近端截骨分开并肋(图3-30)。如果在肋骨颈和肋骨头之间还有骨性连接,可做Y形切开肋骨颈的1/2,使其在撑开时产生青枝骨折(图3-31)。
图3-27 切口线
图3-28 并肋之间的截骨切开线
图3-29 用肋骨剥离器仔细地将肋骨剥离干净,注意保护肋骨深面的骨膜和壁层胸膜不能损伤
图3-30 用骨刀沿并肋的切开线自远端向近端截骨分开并肋
(3)安装混合Vepter器械:上位假体支架安装在第二或第三肋骨横突略外侧的肋骨上(图3-32),混合Vepter的远端通过隧道从第二个切口穿出,将其固定在髂后上棘略外侧的髂嵴上(图3-33)。
(4)肋骨-肋骨Vepter的安装:其上、下端支架可安装在肋骨角的略外侧。上端支架安装在第三肋骨,下端支架安装在第九或第十肋骨。混合Vepter与肋骨-肋骨Vepter可以联合应用,也可以单独应用(图3-34)。
图3-31 截骨后用肋骨撑开器撑开并肋,如近端肋骨颈和肋骨头部分还有骨性融合者,应做Y形切开肋骨颈的1/2,使其在撑开时产生青枝骨折
图3-32 上位支架安装在第二或第三肋骨横突略外侧的肋骨上
图3-33 混合Vepter的远端通过隧道从第二个切口穿出,将其固定在髂后上棘略外侧的髂嵴上
图3-34 肋骨-肋骨Vepter的上端支架安装在第三肋骨,下端支架安装在第九或第十肋骨。混合Vepter与肋骨-肋骨Vepter可联合应用,也可以单独应用
(5)Vepter器械的分次撑开法:每半年至1年分次撑开1次,在全麻或局麻下,相当于撑开锁的皮肤上做3cm长的小切口,用撑开钳撑开达反作用力增大为止。一般可撑开0.5~1cm,再用新的撑开锁锁定装置拧紧锁定(图3-35),关闭切口即可。
①因切口长、渗血多而常有胸腔积液存在,术后需要重症监护3~7天。②术后48~72h拔除引流管。③术后1周内需要每天拍摄床边X线片观察肺部情况。④每天检查红细胞压积和血红蛋白,保证30%的红细胞压积,以提供足够的供氧。⑤引流量小于20mL后,可以拔除引流管。⑥术后预防使用抗生素。
图3-35 分次撑开时,只做3cm长的小切口,用撑开钳撑开和重新锁定即可
(1)Vepter手术切口长、损伤大,置入器械昂贵复杂,与颅盆牵引加弹性分叉棒治疗发育期间重度脊柱侧弯的效果相比,远远不如后者。笔者经临床应用26例,体会到它的不足之处。故笔者仅将Vepter技术应用于并肋和分叉肋限制在颅盆牵引下肋间张开的病例。
(2)Vepter器械的设计过于烦琐和复杂,在薄弱和支撑力较差的肋骨上,一般不需要将这么大体积的撑开器安装上去。只靠肋骨上的撑开力来矫正脊柱侧弯能收到多大的效果?这个问题值得思考。
(3)混合Vepter的远端置在髂嵴上或下腰椎上,其跨度那么大,需要考虑时间久了会不会疲劳断裂,而且价格昂贵还需不需要经常更换。
(4)笨重的器械和宽敞的暴露,特别是切开胸膜做这种手术,术后必然形成胸腔积液和感染的并发症发生,处理很棘手,甚至危及患者的生命。
(5)笔者在应用Vepter技术的基础上,设计出一种简单的肋间撑开器,专门用于肋骨与肋骨间有骨性融合的病例,特别是多发性肋骨间融合,使颅盆牵引无法发挥作用,则需要做IDD手术分开肋骨间的骨性融合,再做颅盆牵引治疗。
(6)总之Vepter技术的使用价值不大,只能作为一种手术方法介绍,需要同道们慎重考虑和应用。
(李 明 刘少喻 田慧中)