第四节
脊柱侧凸胸廓塌陷肋骨成形术

当胸椎段脊柱侧凸时，两侧的肋骨也随着脊柱的侧凸畸形产生旋转，一般为椎体向着侧弯的凸侧旋转，棘突向着侧弯段的凹侧旋转，凸侧的肋骨向后旋转形成剃刀背。凹侧的肋骨及肋椎关节向前旋转，深深地陷入椎体凹侧的深部，凹侧的肋骨塌陷变直形成胸廓塌陷畸形，使整个胸腔形成一个左后右前的扁平胸（图3-17），使胸腔容积极度变小，影响患者的碳氧交换，是脊柱侧弯患者的致命并发症。本节主要谈记忆合金提肋撑开器的临床应用，利用自行设计的记忆合金肋间撑开器加提肋钢丝，将塌陷的肋骨提起，使胸腔容积增大，改善患者碳氧交换，达到延长患者生命的目的。

一、适应证与禁忌证

（一）适应证

①胸段脊柱侧弯伴有胸廓塌陷、肋骨畸形的病例。②先天性并肋畸形、胸廓发育不良的病例。③第五、第六、第七肋骨塌陷，其上、下两端肋骨无塌陷的病例。④重度脊柱侧弯，凹侧肋骨并拢密集，经颅盆牵引后肋间隙张开，但肋骨塌陷变直，需要做提肋固定的病例。⑤正在发育期间的儿童病例。

（二）禁忌证

①年龄较大、胸廓发育成熟、肋骨粗壮的病例。②单侧肺缺如的病例。③心肺功能极度欠佳的病例。

二、手术方法

（一）术前准备

镍钛记忆合金肋间撑开提肋固定器及其安装器械（图3-18），1.0~1.2mm直径的Luque钢丝等术中需要的器械。

（二）麻醉

气管插管全麻或支气管插管全麻。

（三）体位

俯卧位或侧卧位。

（四）手术步骤

（1）自肩胛骨与棘突之间向外、向下切口，至第十肋骨尖端（图3-19）。切开胸壁软组织，暴露塌陷的肋骨，向上下剥离所需要固定的范围。

（2）沿塌陷肋骨切开骨膜剥离、游离肋骨骨膜，但剥离范围应尽量小，以能穿肋骨下钢丝为度。

（3）穿肋骨下钢丝，在塌陷的2~3条肋骨下，穿两条双股的Luque钢丝，准备与记忆合金提肋器相固定（图3-20）。

（4）将记忆合金提肋器安装在塌陷肋骨以上和以下的两条肋骨上。用变温的方法使器械抱紧肋骨，然后复温后产生变形作用将两端的肋骨抱紧，再将Luque钢丝与记忆合金提肋固定器拧紧固定，即可将塌陷的肋骨提起（图3-21）。

（5）若塌陷的肋骨较粗壮无法提起时，则可用肋骨折弯器将肋骨折成青枝骨折（图3-22），然后拧紧钢丝，提起肋骨。

（6）镍钛记忆合金提肋固定器已安装好（见图3-21）。分层闭合胸壁切口手术结束。若术中胸膜被剥破时，则应放置胸腔引流管，以备术后做闭式引流用；如在颅盆牵引下操作时，应尽量注意保护胸膜，勿被剥破，将会给术后减少许多麻烦。

三、陷阱与要点

（1）术中严格注意勿将胸膜剥破，否则增加许多麻烦。

（2）肋骨骨膜的剥离范围越小越好，能穿过Luque钢丝即可。

（3）记忆合金器械的长短要适合，使复温后的撑开力很恰当，既不过松，也不过紧。

（4）提肋固定的Luque钢丝一定要做双侧固定，以免造成器械的翻转。

四、注意事项

（1）重度脊柱侧凸与轻度脊柱侧凸的治疗原则完全不同：弯度在75°以内的轻侧凸，只需要在脊柱的本身上做器械矫正内固定，就足以达到伸直脊柱和矫正畸形的目的。但对90°甚至100°以上的重度脊柱侧凸，这种单纯器械在脊柱上矫正侧凸的方法，常常难以得到患者所想象的治疗效果。原因是重度脊柱侧凸的弯度大、旋转重，再加上天长日久脊柱的变形和胸廓的塌陷，即便使用万向椎弓根螺钉也难以正确地置入椎弓根和椎体内，勉强置入椎弓根螺钉，在钉棒连接时也会遇到困难，棒折得太弯了，在旋转棒矫正侧弯时也会产生钉孔切割将钉拔出的现象。对重度脊柱侧凸，仅在脊柱的本身上下功夫，无论是前路手术还是后路手术，都是难以产生理想效果的。对重度脊柱侧凸的患者，采用慢性颅盆牵引的方法，却能达到伸直脊柱、增加身高和改善肺功能的有效作用。从生物力学原理上来看，只有纵向牵引力对矫正重度脊柱侧弯，才能起到事半功倍的作用。最后用远距离长跨度的弹性分叉生长棒进行内支撑、内固定和石膏背心外固定，使脊柱在弹性生长棒逐渐弹开的过程中纵向发育生长，8~12个月拆除石膏背心，再做二次小切口撑开术。用这种慢性纵向撑开的方法，要比一次性在脊柱上做前、后路大手术矫正重度脊柱侧凸的方法，更加安全有效。

（2）重度脊柱侧凸、胸廓塌陷所致肺功能障碍是患者早年死亡的主要原因，因此，对胸廓塌陷所致的肺功能障碍成了首先需要解决的问题，而脊柱侧弯的矫正则变成相应解决的问题。当肺功能受到严重影响时，肺容积极度缩小，肺活量极度下降，血氧饱和度低于60%以下，使患者时刻面临着缺氧死亡的危险。所以这种患者入院后，立即给予垂直悬吊牵引（枕颌带牵引），以缓解患者的缺氧症状，然后更换颅盆牵引。颅盆牵引是一种真正的骨牵引，牵引效果确实可靠，能在3~6周内将重度脊柱侧凸患者的身高增加6~15cm，产生一石二鸟的作用，既矫正了脊柱侧凸，又改善了肺功能，使患者的精神状况焕然一新。患者食欲增加，体质和营养状况大大改善，给下一步接受手术治疗创造了良好的条件。对胸廓塌陷严重的病例，还应在颅盆牵引下，将3~6条塌陷变直的肋骨折弯变圆，通过弹性橡皮条悬吊在颅盆装置的立柱上做平行牵引，这是一种简单而可靠的治疗肺功能障碍的有效措施。待患者的缺氧症状消失及身体状况好转后，再行弹性分叉生长棒内支撑内固定手术。

（3）胸椎侧凸剃刀背的切除对增加肺容积和改善肺功能作用不大：因为重度脊柱侧凸的胸椎椎体产生高度旋转，椎体的侧面与凸侧变直的肋骨互相靠拢（图3-23），就是手术切除了这一段的4~6条肋骨，也未必能增加肺容积，反而会产生减低肺活量的坏作用，所以笔者认为切除剃刀背对改善肺功能的作用不大。

（4）探讨重度脊柱侧弯、胸廓塌陷的治疗方案：对于重度脊柱侧弯、凹侧胸廓塌陷的治疗，应采用垂直牵引与水平牵引相结合、肋骨成形术与脊柱截骨术相结合、脊柱内固定与提肋固定相结合的治疗原则，才能达到其矫正目的。重度脊柱侧弯、胸廓塌陷的治疗，绝非是单纯置入器械能够解决的。

（5）垂直牵引即颅盆牵引：是治疗发育期间由各种原因所致的重度脊柱侧弯与胸廓畸形的有效措施，利用其慢性牵引的特点，将脊柱拉直，达到内置入器械容易安装的目的。另外，还有提肋扩大胸腔、改善肺功能的作用。

（6）肋骨成形与水平牵引：当胸弯过大、凹侧胸廓塌陷过重，严重影响肺功能时，则应在颅盆牵引下，先做肋骨成形术，将塌陷的3~6条肋骨折弯变圆，经水平牵引连接在颅盆装置的立柱上，这样能使塌陷的胸腔容积进一步加大，改善了缺氧状态，给患者带来生机。

（7）弹性分叉生长棒：是笔者自主创新的、专门用于治疗重度脊柱侧弯胸廓塌陷的手术器械，对于发育期间的儿童，能随着脊柱的生长，其弹簧逐渐弹开延长，起到生长棒的作用。对于合并胸廓塌陷的患者，其弹性分叉生长棒的第二根棒起到提肋固定的作用，能使胸腔进一步扩大变圆，改善肺功能。

（田慧中 张玉坤 刘旭） EkakFTaH7rtQjmKKhQcBWbRx1n+73E+tYa1vnBWjN8A8ueiy/m4v+z6bvRfSOSkY