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对重度脊柱侧凸病例伴有呼吸功能影响者，其治疗原则应以改善肺功能为主，矫正脊柱本身的侧凸为副，应根据侧凸的严重程度进行适当的矫治，不宜强求。能使患者的呼吸功能改善、肺容积增大，人体外形满意和身高增加，就已经达到治疗目的。
重度脊柱侧凸与轻度脊柱侧凸（Cobb’s角70°以内）在治疗原则上完全不同，轻度脊柱侧凸一般用后路钉棒法即可达到满意的矫正；但对重度脊柱侧凸（Cobb’s角70°~186°）的病例，特别是伴有呼吸功能障碍的病例，其侧凸的度数越大、旋转越重，胸廓变形越重，其外科治疗的难度越大，这类重病例就不是单纯后路钉棒器械所能解决的对象了。对这类病例的治疗原则，应配合颅盆牵引、弹性分叉生长棒内固定和必要时再加上脊柱截骨术才能产生一定的治疗效果。治疗的目标应首先解决呼吸功能障碍的问题，其次才是相应的解决脊柱伸直的问题。胸廓塌陷致肺功能不全是个致命的并发症，如果不能首先得到解决，怎么还能进一步矫正脊柱畸形呢？所以对这类患者的治疗重点是“肺功能不全”，而不是“脊柱侧凸”，当然是在术前颅盆牵引的同时对脊柱侧凸也相应地得到了改善，总之颅盆牵引在治疗重度脊柱侧凸合并肺功能障碍的病例中，是其他方法无法代替的一种治疗手段。
A.术前重度脊柱侧凸伴胸廓塌陷畸形；B.经颅盆牵引后，脊柱侧凸被拉直，呼吸功能大为改善，但左侧胸廓塌陷尚未恢复，下一步应先做胸廓塌陷成形术，后做弹性分叉生长棒矫形术
图3-1 重度脊柱侧凸伴胸廓畸形
胸廓像是个鸟笼子，重度脊柱侧凸胸廓塌陷像是个被挤扁了的鸟笼子，要想把这个鸟笼子恢复原形，那是很困难的一件事，因为天长日久胸椎产生弯曲和旋转，两侧肋骨的形状也随着出现脊柱凹侧肋间隙的变窄，肋骨的密集靠拢胸腔上下径缩小和肋骨塌陷变直，使胸腔容积变小。脊柱凸侧的肋骨变为垂直向脊柱靠拢，使胸腔的左右径缩小，随着脊柱侧弯与胸廓变形的加重，使其肺活量逐渐减少，碳氧交换受到严重影响，是重度脊柱侧凸患者早年夭折的主要原因。要想把挤扁了的鸟笼子恢复正常形状，只在脊柱的本身上下功夫，无论是任何昂贵的内固定器械或三维的矫治方法，都是徒劳的，越是破坏性大的、复杂的手术，只能给患者增加痛苦，对患者的肺功能障碍和重度脊柱侧凸收益不大。而颅盆牵引对治疗重度脊柱侧凸是种简单而有效的方法（图3-1），但至今却未得到广泛推广。
颅盆牵引对重度脊柱侧弯患者具有增加呼吸量、改善肺功能的作用，如能同时在侧弯凹侧将塌陷的肋骨折弯变圆，用弹性牵引线水平连接在颅盆装置上做牵引，则更进一步增大了胸腔容积，加大了呼吸量，外观上也纠正了胸廓畸形，无论是对脊柱侧弯的矫正，还是对胸廓畸形的矫正，都具有重大意义。重度脊柱侧弯合并严重胸廓塌陷的病例，在颅盆牵引的过程中，同时采用肋骨成形术加水平牵引治疗胸廓塌陷。治疗方法是颅盆牵引3周后，脊柱侧弯矫正到一定程度时，在侧弯凹侧肋骨塌陷最重的部位与肋骨交叉做横切口，暴露3~6条肋骨，用特制的肋骨折弯器将肋骨折弯变圆，用10号双股粗丝线将每条肋骨提起，自皮肤穿出通过橡皮膜在颅盆装置的立柱上做牵引，它能使塌陷的胸廓变圆、呼吸功能明显改善、嘴唇和甲床发绀消失，给下一步脊柱侧弯矫形手术提供了安全条件。颅盆牵引装置是个有利的牵引固定点，能使折弯变圆的肋骨借助于颅盆装置做牵引，给恢复胸廓塌陷提供了有利的条件，故在颅盆牵引下除矫正脊柱侧弯外，同时也是治疗胸廓塌陷的好时机。
①重度脊柱侧弯合并胸廓塌陷畸形（图3-2）。②年龄在5~25岁，最好是发育期间的儿童（图3-3）。③肺功能不全无法接受脊柱矫形手术的病例，也是本手术的适应证。
A、B.女性患儿后面观，左侧胸廓塌陷，右侧剃刀背明显；C.右后斜面观，重度脊柱侧弯椎体旋转，右侧剃刀背凸出明显；D.左后斜面观，肋骨呈垂直方向生长，胸廓塌陷明显，肩胛下角翘起，形成一深沟
图3-2 重度脊柱侧弯合并胸廓塌陷，经颅盆牵引躯干拉长后，下一步需要做水平牵引肋骨提升成形术，方可使胸廓隆起变圆、肺活量增加
A.8岁患儿，身材单薄、消瘦，左侧胸廓塌陷严重，右侧剃刀背明显，是颅盆环牵引加水平牵引的适应证；B.颅盆牵引矫正脊柱侧弯到一定程度后，准备行胸廓塌陷成形术
图3-3 颅盆牵引加水平牵引治疗胸廓塌陷，最好是在发育期间的儿童，年龄越小效果越好
①原发性肺不张或先天性肺缺如的病例。②合并其他主要脏器异常、无法耐受手术的病例。③大面积肋骨缺损而无法做肋骨悬吊牵引者。
笔者创造了垂直牵引与水平牵引相结合治疗重度脊柱侧弯合并胸廓塌陷的手术方法，本着“工欲善其事，必先利其器”的指导思想，设计制作了轻便颅盆牵引装置、弹性分叉生长棒系统、肋骨折弯器和垂直牵引与水平牵引相结合的疗法。轻便颅盆环乃根据中国人的身材，将重量减低到每套1kg。弹性分叉生长棒专门用于发育期间的重度脊柱侧弯患者，并具有同时矫正凹侧胸廓塌陷的作用。垂直牵引与水平牵引相结合的治疗方法，是笔者根据生物力学原理设计应用的。
垂直牵引与水平牵引相结合的治疗方法：在颅盆环垂直牵引下，再加上横向的水平牵引来矫正胸廓塌陷，将3~6条塌陷的肋骨用10号粗丝线提起，通过弹性橡皮条吊在颅盆环装置的立柱上，使其产生横向水平牵引的作用，牵引的作用力与颅盆环垂直牵引的作用力呈90°，起到纵向牵直脊柱和横向提起凹陷肋骨的作用（图3-7，图3-9 H）。
在颅盆环垂直牵引的条件下，再加上水平牵引矫正肋骨畸形胸廓塌陷，是一种能产生事半功倍效果的联合治疗方法。垂直牵引与水平牵引相结合在生物力学上能产生巨大的畸形矫正力，除去配合肋骨成形术治疗胸廓塌陷外，还能加强脊柱侧弯、脊柱旋转的矫正作用。单纯垂直牵引或肋间撑开的治疗方法，只能使胸腔上下径拉长、肋间距增宽，但很难使塌陷的肋骨向外凸起，胸腔仍处于扁平状态，胸腔容积虽有改善，但尚未解决根本问题。只有肋骨成形术加水平牵引才是增加呼吸量和延长生命的有效措施。
先做颅盆牵引矫正脊柱侧弯，到一定程度后，根据X线片、肺功能检查情况，再做胸廓塌陷成形术。
基础加局麻。
在颅盆牵引下取侧卧位。
（1）胸廓塌陷成形术，是在侧弯凹侧肋骨塌陷变直、肋缘翘起最重的3~6条肋骨上，与肋骨的走行方向交叉做横切口（图3-4），长5~8cm，暴露3~6条肋骨。
（2）切开肋骨骨膜，尽可能少地围绕肋骨剥离骨膜，通过两把肋骨折弯器将肋骨折弯变圆（图3-5、图3-6）。若需要多处肋骨折弯时，可按照同样方法操作。
（3）然后取双股10号粗丝线用穿线导引器自肋骨下通过，再自切口的两侧软组织内穿出皮肤，连接橡皮条将其固定在颅盆装置上（图3-7）。每条肋骨均按此方法折弯固定，共做3~6条肋骨，然后分层缝合切口，放置橡皮片引流，手术结束。
图3-4 胸廓塌陷成形术的皮肤切口，与肋骨走行方向相交叉，长5~8cm。上箭头示皮肤切口，下箭头示肋缘翘起
A.脊柱凹侧胸廓塌陷，需要折弯变圆；B.肋骨已被折弯，产生青枝骨折
图3-5 用自制的肋骨折弯器将肋骨折弯变圆，使其产生青枝骨折后，准备做水平牵引，吊在颅盆牵引装置的立柱上
图3-6 已折弯变圆的肋骨，准备下一步做提肋成形术
图3-7 将塌陷变直的肋骨折弯变圆后，用双股10号粗丝线将3~6条肋骨提起，通过橡皮膜将其固定在颅盆牵引装置的立柱上
回病房后按颅盆牵引护理，允许早期下床活动。术后常规胸透，看有否气胸存在。练习深呼吸、吹气球以加强肺功能。术后24~48h拔除引流片，10天后拆除皮肤缝线，3周后拆除肋骨牵引线（图3-8）。等待下一步做脊柱侧弯矫形术。
图3-8 3周后拆除提肋固定线，见塌陷的胸廓已恢复圆形，碳氧交换好转，肺功能改善，准备下一步做脊柱内支撑内固定手术
患者，女，17岁，先天性重度胸椎侧弯合并重度胸廓塌陷畸形（图3-9A、图3-9B），于2002年1月4日入院，术前X线片胸椎侧弯Cobb’s角186°（图3-9C），右侧胸廓严重塌陷，心肺功能受到严重影响，心跳加快，呼吸困难，口唇、甲床发绀。曾走遍全国各大医院，未得到收容治疗，特来我院要求手术。经颅盆牵引30天，胸椎侧弯从186°变成120°（图3-9D），继续牵引至45天胸椎侧弯变成99°（图3-9E）。然后行胸廓塌陷矫形术，术中将4条肋骨折弯变圆，吊在颅盆装置的立柱上，中间通过橡皮条做弹性牵引，3周后拆除牵引线，见胸廓已扩张变圆，外观明显改善（图3-9F至图3-9I），呼吸量增加，碳氧交换明显改善，以往的口唇、甲床发绀等缺氧现象恢复正常，给下一步脊柱侧弯矫正手术带来安全。于同年3月12日在颅盆牵引、局部浸润麻醉下，做了弹性分叉生长棒脊柱矫形术，术后恢复良好，身高增加22cm（图3-9J至图3-9M）。术后随访4年，一切均好，内固定尚未拆除。
A.后面观，左侧剃刀背明显，右侧胸廓严重塌陷。B.侧面观，脊柱后侧凸明显，右侧胸廓严重塌陷肋骨变直，肋前缘翘起，胸腔矢状径加大，躯干部缩短。C.胸椎后侧凸Cobb’s角186°，为脊柱侧弯患者中最大的角度。其弯曲段已形成U形襻，比180°还超过6°，为一例稀有病例。D.经颅盆牵引30天，胸椎侧凸从186°变成120°。E.继续牵引至45天胸椎侧凸变成99°。下一步先做胸廓成形术，后做脊柱侧凸弹性分叉生长棒矫形术，因为对重度脊柱弯曲只有颅盆牵引加弹性分叉生长棒的治疗方法，才能产生内支撑内固定的作用，其他内固定器械难以发挥作用。F.术前，脊柱侧凸合并重度胸廓塌陷畸形。G.经颅盆牵引后胸廓塌陷大部改善。H.将4条肋骨折弯变圆后，用粗丝线加橡皮条固定在颅盆装置的立柱上做水平牵引。I.胸廓成形术已完成，拆除牵引线后见胸廓塌陷已隆起变圆，胸腔容积加大，碳氧交换明显改善，口唇、甲床发绀消失。J.在颅盆牵引局部浸润麻醉下的卧位。K.弹性分叉生长棒的固定方法，1棒与2棒的安装，椎板下钢丝固定在1棒上，提肋钢丝固定在2棒上，两棒交替撑开，弹簧已被压缩，使两棒之间形成矩形面，使其产生生物力学稳定效应。L.内固定术后戴颅盆环早期下床活动，躯干部延长，身高增加22cm，人体重心居中，行走方便，人体外形大为改善。M.背面观
图3-9 典型病例介绍
（1）在颅盆牵引下同时做胸廓塌陷成形术，能供给一个可靠的牵引固定点。
（2）侧弯凸侧切除肋骨能使肺活量降低，侧弯凹侧胸廓塌陷成形能使肺活量增加，且改善了胸壁畸形。
（3）多根肋骨折弯变圆、悬吊在颅盆装置上的办法，能直接将塌陷的胸壁提起，翘起的肋骨边缘降低，除加大了呼吸量之外，还属于一种胸廓美容手术。
（4）在颅盆牵引下做胸廓塌陷成形术，操作简单，对患者损伤不大，患者容易接受。
（1）剥离肋骨骨膜时应注意勿损伤胸膜，以免造成气胸。术后必要时应做胸部透视，如有气胸存在，应及时抽气，必要时放置胸腔引流管。
（2）肋骨牵引线悬吊在颅盆装置的立柱上，根据患者的耐受情况随时调整其松紧。
（3）如在颅盆牵引及肋骨悬吊过程中出现脊髓功能障碍的早期症状时，则应及时松解或拆除牵引和悬吊，待其功能恢复后再重新进行。
（田慧中 陈钢 王昊）