第三节
经后路胸腰段截骨矫正结核性后凸畸形

一、目的及意义

对8～12岁的儿童，C ₇ ～T ₁ 椎体结核经治疗或病灶清除术后病灶已稳定者，遗留颈胸段后凸畸形是该手术的适应证。目的是尽早做椎弓椎体的次全截骨术，防止日后形成重度的颈胸段后凸畸形。对8～12岁的儿童，先在颅盆牵引下松解椎体间隙，看是否已有骨性融合，然后经后路做椎弓椎体次全截骨术，做单纯闭合截骨间隙，双侧Luque氏棒夹持棘突固定矫正后凸畸形。对发育期间的儿童，更多采用椎板下钢丝固定比钉棒系统。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

①年龄在8～12岁的儿童，最好是椎体间尚未形成骨性融合；②后凸角限于80°以内者，下颌骨与胸骨柄尚未接触者；③能适应颅盆环牵引做术前准备者，曲颈畸形不是太重者；④椎体间病灶已趋向稳定者。

（二）禁忌证

①椎体间病灶仍在活动，死骨、脓肿尚未清除，抗结核治疗尚未应用者；②患者身体条件难以负担手术者。

三、C ₇ ～T ₁ 椎弓椎体截骨术的术前准备与手术方法选择

（一）术前准备

①首先做颅盆牵引3～6周，松解C ₇ ～T ₁ 的椎前软组织，矫正后凸畸形，使未被骨性融合的椎间隙张开，拍摄X线片进一步观察和设计截骨方案。②确定C ₇ ～T ₁ 的棘突间隙，并做出标记；且勿搞错椎间隙，因椎动脉不在C ₇ 横突中穿过。③术前应做椎动脉减影明确血管走行变异。④注意肺功能的检查，并做气管的推移训练，看是否有粘连存在。⑤在颅盆牵引过程中，观察有无神经症状出现。术前、术中、术后均应配戴牵引装置。按颅盆牵引要求进行常规护理。⑥术中俯卧位，床与人体之间垫实，不能让患者悬空在架子上。⑦4根支撑立柱均应放松，上、下各松开2～4cm。⑧根据患者的配合程度来选择全麻或局麻。局麻的好处是能与患者随时谈话。

（二）手术方法的选择

对结核性颈胸段角形后凸畸形的后路截骨矫形术与强直性脊柱炎的截骨术略有不同。强直性脊柱炎颈胸段后凸，可做单纯椎板截骨术，手法折断前纵韧带矫正畸形。而结核性颈胸段后凸为角形后凸，必须做椎弓椎体次全截骨或全脊柱截骨方能矫正畸形。

对后凸角在60°以内的病例，可先试用颅盆牵引，经过3～6周牵引能达到椎体前间隙张开和后凸角度减轻者，也可试用单纯椎板截骨术，看矫形复位能否达到截骨间隙闭合矫正后凸畸形的目的。如能达到椎板间截骨间隙闭合时，给予椎板间张力性压缩内固定。术前、术中、术后均在颅盆牵引下，拆线后给予石膏背心或支具外固定。

如单纯椎板截骨后，截骨间隙仍不能闭合者，则必须做椎弓椎体联合截骨术，楔形切除椎体后缘或椎间盘，使其达到椎弓椎体次全截骨术时，方能使角状脊柱后凸得到矫正。

现将常用的截骨矫形内固定方法，在下文中介绍。

四、单纯椎板间截骨的手术方法

（一）适应证与禁忌证

8～12岁的儿童，椎体病灶已稳定，椎体间隙尚未骨性融合，不需要同时进行前路病灶清除者；先经颅盆牵引使椎体间产生活动度；后凸角＜60°者。达不到以上条件者为禁忌证。

（二）术前准备

必须经颅盆牵引做术前准备，以确定椎体间隙尚未骨性连接，具有一定的活动度。

（三）麻醉

局部浸润麻醉或支气管镜插管全麻。

（四）卧位

俯卧位或颅盆牵引下俯卧位。

（五）手术操作步骤

（1）切口：患者取侧卧位，消毒铺单，沿棘突做纵切口，以C ₇ ～T ₁ 棘突为中心，做15～20cm长的切口（图2-47）。

（2）暴露：切开皮肤及皮下组织，用自动撑开器撑开切口防止出血，保留棘上韧带和棘突的末端（图2-48），因为C ₆ 以上为双尾棘突，C ₆ 以下的棘突末端呈鼓槌状，利用这一特点将Luque棒夹在棘突的两侧不易滑脱，固定效果满意。沿棘突的两侧纵向切开，剥离暴露双侧椎板，将自动撑开器插入切口的深部，撑开两侧的椎旁肌肉，暴露椎板和横突（图2-49）。

（3）选择截骨间隙：认定C ₇ 和T ₁ 的椎板间隙，用田氏脊柱骨刀在该间隙上做V形截骨，其宽度为8～12mm（图2-50）。

（4）V形截骨术：截骨的范围包括C ₇ 的棘突和下关节突，T ₁ 的椎板上缘和上关节突，向外至上一椎弓根的下缘和下一椎弓根的上缘，中间为C ₇ ～T ₁ 之间的椎板间隙（图2-51）。V形截骨的深度直达硬膜外间隙，暴露硬膜和两侧的脊神经根。在做截骨术之前应先将截骨间隙以上和以下的椎板下和棘突间穿钢丝的工作完成，然后做椎板的V形截骨。截骨的全过程均应使用薄刃骨刀去做，要求做成整齐的刀切面。用宽的薄刃直骨刀进行截骨，先做出右侧的V形截骨间隙，再做出左侧的V形截骨间隙，进刀深度自椎板后面到椎板内侧骨皮层为准，然后用铲刀进行刨槽清底，清除所有的碎骨片，做成整齐的刀切面，暴露硬膜管和两侧的神经根（图2-52、图2-53）。

（5）内固定：手术者将两根Luque棒预折成所需要的弯度，事先应在棘突间棘间韧带上打孔，穿过双股1.0mm直径的Luque钢丝，将双侧的Luque棒夹持固定在棘突上，利用其棘突末端的膨大部，挡住双侧夹持棘突的Luque棒，使其不易滑脱，其固定效果十分可靠（图2-54）。

（6）植骨融合：将取下来的自体松质骨块植于复位后已合拢的椎板间隙处（图2-55），然后放置双侧负压引流管，分层闭合切口，手术结束。

（六）术后处理

根据颅盆牵引常规护理，只维持颅盆牵引固定，不需要每天调高。术后拍摄X线片看复位固定情况及后凸畸形的矫正情况。

（七）并发症防范要点

（1）截骨部位一定是C ₇ ～T ₁ 间隙，不能搞错间隙。

（2）截骨的宽度和深度要掌握好，以免矫正过度或不足。

（3）截骨间隙高了易损伤椎动脉，低了易导致矫正效果欠佳。

（4）椎动脉出血：为防止椎动脉损伤，截骨前应准确定位，不要搞错间隙。

（5）脑脊液漏或脊神经根损伤：应认真细致地截骨，分离粘连的硬脊膜和神经根时勿造成损伤。

（6）脊髓神经损伤并高位截瘫：折骨复位时一定要稳住头部，慢慢地将下颌向上、向后掀起，避免用力过大、过猛，以免造成椎体间错位压迫脊髓导致截瘫发生。

（7）内固定过程中，抱头的助手要绝对稳住头部，不能懈怠。

（八）对单纯椎板截骨术和夹持棘突固定的看法

这种夹持棘突的固定法，最适应强直性脊柱炎的患者。因强直性脊柱炎患者的棘间韧带产生骨化且增厚，很适合用夹持棘突的方法做内固定，但对儿童并不是绝对的适应证。笔者由于习惯采用这种方法，故对轻型的颈胸段后凸，经颅盆牵引后，后凸角已减轻或消失，在C ₇ ～T ₁ 之间只做椎板间截骨术，也常可达到闭合截骨间隙、矫正后凸畸形的目的。如果达不到闭合截骨间隙时，再自两侧切除横突，做椎体后3/4的截骨术。

五、颈胸段结核性后凸椎弓与椎体间隙截骨矫形术

（一）目的及意义

针对颈胸段结核性角状脊柱后凸而设计，在C ₇ ～T ₁ 的椎板之间和C ₇ ～T ₁ 椎体的终板部位做楔形截骨切除，包括椎间盘和上下终板的骨质，从而达到次全脊柱截骨术的目的。如果椎体前缘还有结核性病灶存在，还可以同时清除病灶。

（二）适应证与禁忌证

1.适应证 该手术专门用于截骨矫正结核性颈胸段后凸畸形，最好是结核病灶已趋向稳定者、无大量死骨和脓肿存在的病例，如同时还存在局灶性、包裹性稳定病灶，尚有干酪性物质、纤维肉芽组织及少量的脓液存在时，也可同时进行病灶清除术，仍为本手术的适应证。

2.禁忌证 椎前明显的活动性病灶，或脓肿较大需要做一期前路病灶清除者，不宜先做后路截骨矫形术。患者的年龄最好是限制在8～12岁，椎体未形成广泛骨性连接者。

（三）椎板间与椎体间截骨术的手术方法

1.术前准备 术前严格进行影像学检查，X线片、CT及MRI检查，认真评估后凸角度、结核病灶侵犯的范围、病灶是否稳定、脓肿的大小、有无自发融合及椎间的活动度、是否需要事先清除病灶、是否需要先做颅盆牵引。对手术方案的设计应该认真做出全面计划。对局部的解剖，手术者应作充分的思想准备。

2.麻醉 在全麻下手术，术前与麻醉师沟通术中需要唤醒试验，在截骨矫形中使患者能够清醒，配合术者的要求，矫形完成后再次进入麻醉状态。

3.体位 患者取俯卧位，将头放在马蹄形头架上，调成头颈屈伸适宜的位置。

4.手术步骤

（1）在SEP监测下进行，颈后正中切口（图2-56），沿棘突两侧分开肌肉，暴露C ₃ ～T ₃ 的棘突，向两侧暴露椎板、关节突及横突（图2-57）。

（2）用C形臂X线机确定置钉位置，在C ₄ 、C ₅ 、C ₆ 两侧的侧块上置入侧块螺钉。再在T ₂ 、T ₃ 两侧的椎弓根内置入椎弓根螺钉（图2-58）。

（3）然后在C ₇ ～T ₁ 椎板间隙上做V形截骨（图2-59）。截骨间隙的宽度为上一椎弓根的下缘至下一椎弓根的上缘，一般为8～12mm，揭开椎板盖暴露硬脊膜及两侧的脊神经根（图2-60），向椎间孔外游离脊神经根，将伴随的血管束电烙止血。将脊神经根向上或向下牵开，暴露椎体后缘和椎间隙（图2-61），沿着椎间盘的外侧向前剥离、暴露椎体及椎间盘的外侧面，插入撬板暴露椎体和椎间盘的前外侧，用撬板隔开椎前软组织、节段血管及胸膜。

（4）在硬膜囊的外侧、脊神经根的前方用直骨刀和月牙刀切除上、下终板及椎间盘，从左、右两侧进入围绕硬膜管的前方，楔形切除椎体及椎间盘的后3/4（图2-62）。保留前1/4即可进行过伸复位。对前后错位较大的病例，可采用全脊椎截骨的手术方法（图2-63），方能达到复位目的。为了防止术中截骨断端错位，应在截骨前安装暂时性保护棍以防术中错位。在颅盆牵引装置下使头部过伸或在抱头的助手的操作下使头颈过伸，在手术者直视下使截骨间隙闭合（图2-64），达到椎体后缘整齐地对合后，再进行置入器械内固定（图2-65、图2-66）。此时最好能使患者在清醒状态下进行，患者可以向术者表示有无神经受压现象存在，这些比唤醒试验意义更大。

5.术后处理 术后卧平床，颈部垫至适当高度，颈两侧用沙袋固定。如在颅盆牵引下时，则将颅盆环的升高装置调整到所需要的高度和前后倾斜度，维持其牵引固定，不需要每天升高，戴头盆环可于术后第二天开始下床活动，按颅盆牵引常规护理。

6.术中要点及注意事项

（1）结核性后凸与强直性脊柱炎后凸的内固定方法有所不同，8～12岁儿童的颈胸段脊柱后凸与成年人的颈胸段脊柱后凸也有所不同。强直性脊柱炎的棘突骨化增厚，棘间韧带及棘上韧带形成骨化强直，有利于做棘间固定，其把持力甚大，是有力内固定选择部位。而儿童颈胸段结核的棘突常常发育得还不够成熟，棘突和棘突的末端常常比较弱小，用它来做内固定，有时是难成功的，则需要采用C ₄ 、C ₅ 、C ₆ 两侧的侧块上置入侧块螺钉，再在T ₂ 、T ₃ 两侧的椎弓根内置入椎弓根螺钉，做钉棒系统内固定（图2-67、图2-68）。

（2）侧块螺钉和椎弓根螺钉的进钉方向，如图2-69、图2-70所示。

（3）对颈胸段结核采用在椎板间和椎体间做截骨术的理由，往往C ₇ ～T ₁ 结核的椎间盘已被破坏，已形成纤维性连接或骨性连接，在C ₇ ～T ₁ 间隙上做截骨，可同时切除了残余的病灶，松解了椎体间关节，使过伸复位更加容易进行。

（4）8～12岁儿童的硬膜外粘连较轻，剥离时可能比较容易是其优点。

（5）因为椎体和椎间盘的前1/4已形成结核病灶，故绝大多数病例均可用次全脊柱截骨术解决。只有在椎体前后错位较明显的病例才需用全脊柱截骨术。

（6）内固定方法的选择，以上端侧块固定、下端椎弓根螺钉固定为优选。

（7）截骨方法的选择，以椎板间及椎体间截骨的方法最为适用。

（田慧中 梁益建 谭俊铭）

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