下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
对颈胸段脊柱后凸不严重的病例及能平卧位进行手术的病例，宜采取用部分劈开胸骨或全劈开胸骨的手术入路，能达到直视下暴露C 7 ～T 3 椎体的目的。这种切口对于清除C 7 ～T 3 的椎体病灶、切除椎体减压脊髓和椎体间植骨融合术都很方便有效。但对那些伴有严重后凸的病例及下颌骨与胸骨柄距离过近或相接触的病例，因其后凸角度过大，病灶部位深深陷入凹陷内使前方入路无法发挥其应有的作用，故笔者对颈胸段后凸畸形如强直性脊柱炎颈胸段后凸畸形、结核性颈胸段后凸畸形，多采用经后路全脊柱截骨术矫正其后凸畸形，同时用田氏脊柱骨刀清除椎体病灶、切除椎体和作椎体间植骨，由于脊柱后凸的关系，后入路能使椎体位于较浅的部位手术操作比较方便。
在矢状位上颈段脊柱呈生理性前凸，胸段脊柱呈生理性后凸，C 7 ～T 3 一段为前后凸的移行部位。这段部位的椎体在矢状位上自前上略向前下倾斜（图2-24）。因为有胸骨柄的遮挡，颈前路胸锁乳突肌内缘切口不能在直视下显露C 7 ～T 3 一段的椎体前方。若企图在直视下显露椎体前方，则必须采用劈开胸骨或部分劈开胸骨的入路方能在直视下进行该段的病灶清除、切除椎体、减压脊髓和植骨融合内固定的手术操作（图2-25）。
胸骨柄自前向后遮盖着C 7 ～T 3 椎体的前方，胸骨上切迹至T 2 椎体的前缘约8cm，自前向后其中间有胸腺组织紧贴胸骨柄的内侧面、上纵隔的前方。翻开胸腺脂肪组织就是左头臂静脉、右头臂静脉。结扎甲状腺中静脉，将左头臂静脉向远端和左侧牵拉，即可显露左侧的颈总动脉与气管之间的间隔，钝性分开此间隔，将气管、食管拉向右侧，将颈总动脉、左头臂静脉、迷走神经及喉返神经拉向左下方即可显露C 7 ～T 3 的前纵韧带，术中一定要注意将胸导管钝性推开，以免形成乳糜漏。对上纵隔内的大血管和神经组织要轻柔细致地进行分离，以免损伤。最好是不采用结扎左头臂静脉的方法，因左头臂静脉结扎后可造成左上肢静脉回流障碍所致的肿胀。胸骨柄被切开向左右撑开后，即可见到左头臂静脉上方的气管、食管鞘分成两个间隙，左侧外缘是左颈总动脉，右侧外缘是右头臂静脉干，这两个间隙是颈胸段前方入路劈开胸骨后最常见的标志。以上说的是从左侧颈总动脉与气管、食管之间的间隙分开抵达C 7 ～T 3 的入路。如果椎体病灶位置更低为T 3 、T 4 时，还可采用右侧间隙抵达T 3 、T 4 则更加直接方便。右侧间隙入路为将上腔静脉和升主动脉分别向左下和右上牵拉，钝性分离至椎体前，注意保护沿升主动脉右侧走行的迷走神经及其心支，此间隙为升主动脉右侧间隙，能显露T 3 ～T 5 的椎体（图2-26至图2-31）。
图2-24 胸廓的侧面观：劈开胸骨行颈胸段椎体的前入路，能显露C 7 ~T 3 的椎体（蓝色表明该四节椎体和胸骨）
对严重的结核性角状后凸或严重的强直性脊柱炎所造成的颈胸段后凸畸形，劈开胸骨的前入路是无能为力的。
图2-25 劈开胸骨颈胸段前入路的横断面观：蓝色部分为胸骨柄和第三胸椎，劈开胸骨的前入路用红色断线表示，通过纵隔内的血管、气管、食管和神经间隙，从而到达前纵韧带和椎体，能在直视下清除椎体病灶、切除肿瘤组织、减压脊髓、前路植骨和椎体钢板内固定
图2-26 胸骨前面观解剖图
（图片引用自本章参考文献No.1）
图2-27 胸骨内面观解剖图
（图片引用自本章参考文献No.1）
图2-28 前面观，肋纵隔胸膜返折线
（图片引用自本章参考文献No.1）
图2-29 成人胸腺脂肪组织紧靠胸骨柄的内侧面，遮盖着左、右头臂静脉。切除该组织，才能暴露头臂静脉
（图片引用自本章参考文献No.1）
图2-30 前面观显示动、静脉的大血管、气管与左侧颈总动脉之间的筋膜间隙，向远端略牵开左侧的头臂静脉，即可从此间隙暴露椎体
（图片引用自本章参考文献No.1）
图2-31 前面观，气管、食管与迷走神经、喉返神经和交感神经链的解剖关系
（图片引用自本章参考文献No.1）
（1）颈胸段后凸畸形不重的病例，能平卧在手术台上的病例，下颌骨与胸骨柄之间距离较大不影响前路显露的病例。
（2）颈胸段椎体结核病灶清除植骨术。
（3）颈胸段椎体结核死骨压迫脊髓伴有截瘫或不全截瘫的病例。
（4）颈胸段C 7 ～T 3 嗜酸性肉芽肿病灶清除植骨术。
（5）外伤性C 7 ～T 3 骨折脱位，需要做前路脊髓减压内固定术者。
（6）C 7 ～T 3 后纵韧带骨化症，需要前路切除后纵韧带者。
（7）颈胸段椎体肿瘤需要前路切除者。
（8）胸腺肿瘤切除术。
（1）严重颈胸段后凸畸形病例，在手术台上平卧有困难的病例，下颌骨与胸骨柄之间距离甚小、影响前路显露的病例。
（2）颈胸段脊柱的后凸角度过大的病例，病灶椎体深深陷入凹陷内给手术造成困难的病例。如重度结核性颈胸段后凸畸形、强直性脊柱炎合并颈胸段严重后凸畸形，下颌骨与胸骨柄之间距离很近、无法采用前入路者。
（3）需要进行后路全脊柱截骨矫正后凸畸形的病例。
手术方法分为两种：①为全胸骨劈开颈胸段前路手术；②为胸骨柄劈开颈胸段前路手术。全胸骨劈开颈胸段入路，虽然切口过长胸骨劈开的太多了一点，但手术操作更加简单省时，撑开暴露的范围较大在分离上纵隔内的大血管、神经组织、胸导管、气管和食管时更加安全可靠。
1.全胸骨切开术操作过程
（1）左侧胸锁乳突肌内缘切口与胸骨中线切口相连接，直达剑突（图2-32）。
（2）暴露胸骨全长，切除剑突，从胸骨的上、下端钝性分离胸骨后软组织，使胸骨后面全部游离。用电锯配合田氏骨刀劈开胸骨（图2-33）。
（3）将劈开的胸骨用撑开器缓慢地撑开（图2-34），清楚地显示纵隔筋膜。认清左无名静脉，在其上方、气管食管的左侧钝性分离进入椎体前方，一定要防止损伤迷走神经、喉返神经和左侧膈神经，更要防止损伤食管（图2-35）。
图2-32 全胸骨劈开颈胸段前入路
（4）必要时需要结扎甲状腺中静脉后才能将左头臂静脉向下牵拉。
（5）到达前纵韧带后，紧贴椎体前沿向两侧扩大，能较好地显露T 1 、T 2 椎体（图2-36）。显露T 3 椎体时则需将左无名静脉稍作分离，并向右下方牵拉方能显示。
图2-33 用摆动锯纵行劈开全胸骨
图2-34 将劈开的胸骨用撑开器缓慢地撑开
图2-35 撑开胸骨显露纵隔内大血管和脏器
图2-36 用寇贝剥离器自气管、食管与左侧的颈总动脉之间钝性分离直达前纵韧带
（6）切开前纵韧带进入病灶，若为椎体结核时，则先清除病灶、减压脊髓，然后切除硬化的骨组织做成植骨床，镶入髂骨块植骨（图2-37、图2-38）。
（7）椎体钢板内固定，有条件者可做椎体前自锁钢板内固定（图2-39）。
（8）严格止血，放置引流管，准备关胸。
（9）关闭胸骨切口，用带缝合针的钢丝穿过胸骨，自远端向近端缝合固定关闭胸廓（图2-40）。
（10）分层闭合切口手术结束。
2.胸骨柄切开术操作过程
（1）肩部垫高，面部偏向右侧，沿左侧胸锁乳突肌前缘向下达胸骨切迹上缘直切口，下至胸骨角下方2cm（图2-41）。
（2）沿胸锁乳突肌前缘分离切断胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和锁骨间韧带。显露胸骨，钝性分离胸骨后方组织，沿胸骨中线劈开胸骨至胸骨角下方2cm（图2-42），再横断已锯开的两半胸骨（图2-43）。
（3）用撑开器向左右撑开胸骨柄（图2-44），并将甲状腺、气管、食管拉向右侧，将颈总动脉鞘拉向左侧即可显示胸骨后的胸腺脂肪组织，分开胸腺脂肪组织，找到左侧无名静脉的上缘，在其上方气管、食管的左侧钝性分离进入椎体前方。
（4）在左侧颈总动脉与气管、食管之间向下，向后分离时，一定要防止损伤迷走神经、喉返神经和膈神经，更不能损伤食管（图2-45）。
图2-37 清除椎体间结核病灶后，做成植骨床
图2-38 用自体髂骨块做椎体间立柱植骨
图2-39 在椎体前方做自锁钢板内固定
图2-40 用带缝合针的钢丝穿过胸骨，自远端向近端缝合固定关闭胸廓
图2-41 胸骨柄切开入路，显露颈胸段椎体
图2-42 用摆动锯纵行劈开胸骨，至胸骨角下2cm处
图2-43 然后在胸骨角下2cm处横断胸骨
图2-44 用撑开器缓慢撑开胸骨柄
图2-45 自气管、食管与左侧颈总动脉之间钝性分离直达前纵韧带
（5）钝性分离至前纵韧带后，要紧贴前纵韧带向左右、上下扩大，以防损伤胸导管造成乳糜漏。
（6）胸骨柄劈开入路只能显露C 7 ～T 3 ，切忌无限度地向下延长，以免发生危险。
（7）清除结核病灶或切除椎体肿瘤后，可用松质骨块混合骨水泥填塞植入。有条件者可切除椎体作立柱植骨。暴露范围允许时，还可作立柱植骨后，前路钢板内固定。
（8）严格止血，放置引流管关胸，用带缝合针的钢丝穿过胸骨柄关胸，使分开的胸骨柄闭合（图2-46）。未发生胸膜破裂的病例，只在椎体前放置负压引流管即可。
（9）分层闭合切口手术结束。
图2-46 用带缝合针的钢丝穿过胸骨柄，复位固定胸骨柄
3.术后处理
（1）术后取半坐位，引流管接床边，无胸膜破裂者只将纵隔引流管维持24～48h后即可拔除，有胸膜破裂者应根据胸腔扩张情况及水封并波动情况来决定拔管时间。
（2）抗感染与抗结核药物的应用，根据不同的病源来决定不同的治疗方案，总之对药物治疗不能忽视。
（3）术后的恢复期间注意观察有否血容量不足的现象存在，必要时应少量多次地输血，以利术后切口的愈合和体力的恢复。
（4）对伴有神经功能障碍的患者，还要认真观察术后神经功能恢复情况，并与术前的功能情况相对照。
（1）对胸骨后面软组织的骨膜下剥离技术很重要，应该认真细致地进行胸骨内侧面的骨膜下剥离，利用适当弯度和宽度的专用剥离器配合用手指钝性推开的方法，将胸骨内侧面的软组织剥离干净，保证不损伤血管造成出血影响视野。用消毒绷带自胸骨上切迹填塞至胸骨后面，再用摆动锯劈开胸骨以免损伤纵隔内软组织。
（2）用摆动锯劈开胸骨时要“点动前进”，能增加手感和掌握分寸。
（3）全胸骨劈开时，可自胸骨切迹和剑突两端分离胸骨的后面，填塞消毒绷带隔开，以免损伤纵隔内的软组织。
（4）全胸骨劈开如能掌握其技巧，则手术操作更快，节约了手术时间，对纵隔内脏器和组织的显露更快、更充分，关闭胸骨时也更加方便。
（5）劈开胸骨柄的入路，技术要求较高，对纵隔的显露不够充分，只能显露C 7 ～T 3 一段，进行病灶清除和植骨融合的手术，对前路钢板内固定尚有一定的困难。
（6）欲暴露T 3 ～T 5 一段，则需自升主动脉右侧间隙进入，由于T 3 ～T 5 椎体位置更加深在，操作起来并不方便，不如改用后路肋骨横突切除术处理椎体病灶更加方便可靠。
（7）胸导管的走行方向：胸导管在C 7 高度向左呈弓状跨过胸膜顶部，越过椎动、静脉，从颈动脉鞘的后方向外下进入颈静脉三角，故左侧入路有损伤胸导管之虑。要注意保护，特别是在颈静脉三角区操作时应提高警惕，因胸导管自该处横过注入静脉，应避免损伤。
（8）左侧喉返神经较右侧喉返神经相对不易损伤，但由于术中一般不分离，只是向两侧牵拉时张力过大，其活动度有限，所致喉返神经在迷走神经的返折处造成过牵损伤。此外，椎体前过宽的钢板内固定对喉返神经的功能也能造成影响。
（田慧中 孟祥玉 谢江）
