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第一节
胸廓出口综合征的手术治疗

一、概述

胸廓乃由脊柱、肋骨、胸骨构成,形成一鸟笼式结构,其顶端为第一胸椎、第一肋骨和胸骨柄组成一天窗式的出口,称为胸腔上口。在胸腔上口的外面和临近有颈椎、第一肋骨、前斜角肌、锁骨、胸大肌、胸小肌、肩胛下肌、肱骨头等组织,这些组织间隙形成了胸腔出口外的间隙。当这些组织有异常、畸形或外伤后粘连时,压迫由此通过的臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉,引起患侧上肢血管神经种种症状,称为胸腔出口综合征。

第一肋骨为扁平状,在上面的前中部有2个浅沟,沟间有一结节,前斜角肌附着于此。锁骨下静脉于前浅沟上,经前斜角肌与锁骨下肌之间穿过。锁骨下动脉及臂丛神经下干,于后浅沟上,从前斜角肌与中斜角肌之间通过,故在本病的形成机理中,第一肋骨是构成夹压作用的重要因素。

颈肋是常见的病因,颈肋多起自第七颈椎,自椎旁向外再转向前下,其游离端位于前、中斜角肌之间,从后面压迫臂丛神经,前面又有前斜角肌阻挡,从而发生颈肋综合征(图2-1)。

由于第一肋骨异常肥大、畸形,前、中斜角肌肥大,腱样化,或附着部异常及异常的小斜角纤维带的存在等,使斜角肌三角的间隙变小,引起前斜角肌综合征(图2-2)。

1.前斜角肌;2.中斜角肌;3.颈肋;4.臂丛神经;5.锁骨下动脉;6.第一肋骨

图2-1 颈肋综合征

1.中斜角肌;2.前斜角肌;3.锁骨下动脉

图2-2 前斜角肌综合征

上述原因也可形成肋锁间隙狭窄,特别是在肩向后伸、牵拉时,锁骨下动脉被挤压在锁骨及胸廓之间,引起肋锁综合征(图2-3)。

上肢过度外展时,胸小肌外侧缘压迫锁骨下动脉,引起过外展综合征(图2-4)。

1.前斜角肌;2.喙突;3.锁骨下动脉;4.锁骨;5.第一肋骨

图2-3 肋锁综合征

1.第一肋骨;2.胸小肌

图2-4 过外展综合征

后天性因素有颈部、上胸部外伤后,特别是锁骨、第一肋骨骨折愈合后骨痂形成,或肱骨头脱位、颈椎骨质增生、颈部淋巴结肿大、肿瘤、血管硬化等均可引起。

上肢过度外展综合征有局部、神经、血管等症状。局部症状为锁骨上窝压痛,常可触到锁骨下动脉的狭窄后扩张膨大。神经症状是手指、手、腕、肩等处疼痛及感觉异常,多发生在尺侧。血管症状则根据锁骨下动脉受压的程度而不同,轻者有麻木感、发凉,有时出现Raynaud现象。持续性受压则会产生血流障碍,甚至形成动脉瘤,或在扩大处发生血栓。

当重度脊柱侧凸做颅盆环牵引时,随着轴向牵拉使脊柱逐渐延长增高,造成胸腔上口上升,特别是脊柱凸侧的第一肋骨明显抬高,压迫臂丛神经和锁骨下动脉,造成患者的小指和环指麻痹或过敏性疼痛,有时桡动脉脉搏搏动减弱或消失,使颅盆牵引不能继续进行,必要时可作第一肋骨切除术,然后继续进行颅盆牵引治疗脊柱侧弯。

胸廓出口综合征的病例应先进行理疗,如加热按摩、颈部运动、斜方肌锻炼和提肩带等保守疗法,并注意保持良好的躯体姿态,防止肩胛部下垂。症状较重保守治疗无效者则需施行手术治疗,经锁骨上入路或腋入路,切断前斜角肌,切除第一肋骨全长,如有颈肋亦应切除。术后有90%以上的病例症状均能消失。

二、临床检查方法

(一)举臂活动试验(lift arm exercise test)(图2-5)

A.举臂握拳外旋;B.举臂伸手外旋:快速做握拳和张开动作,看是否出现疼痛和麻刺感

图2-5 举臂运动试验

患者平举和外旋上臂,并快速做握拳和张开动作,如患有此症,在数秒内患者前臂即出现疼痛和麻刺感,因疲劳和不适而自动将前臂落下。

(二)Allen试验(Allen’s test)(图2-6)

紧压患者腕部桡动脉,令患者紧握拳,医生持续压迫桡动脉,令患者将手伸展开,如手的颜色恢复,说明尺动脉通畅;若手仍呈苍白色,说明尺动脉有阻塞。

A.令患者紧握拳,医生持续压迫桡动脉;B.令患者将手伸展开,如手的颜色恢复,说明尺动脉通畅

图2-6 Allen试验(Allen’s test)

(三)Adson试验(Adson’s test)(图2-7)

患者直立,深吸气后屏气,仰头伸颈,下颌转向患侧,桡动脉搏动减弱或消失,疼痛加重为阳性。深吸气使第一肋骨上抬,伸颈和转动颈部,可使斜角肌三角变窄。此试验用于检查前斜角肌综合征。

(四)Eden试验(Eden’s test)(图2-8)

直立挺胸,两肩向后并下垂,感到臂和手麻木或疼痛为阳性,主要用于检查肋锁综合征。

(五)Wright试验(Wright’s test)(图2-9)

上肢外展90°,外旋90°,使臂丛和锁骨下动脉绕过喙突,压于喙突和胸小肌之下,造成桡动脉搏动减弱或消失。主要用于检查过度外展综合征。

图2-7 深吸气后屏气,仰头后伸,头转向患侧,触摸桡动脉搏动有否减弱或消失

图2-8 令患者直立挺胸,两肩向后并下垂,看有否感觉麻木或疼痛出现,主要用于检查肋锁综合征

图2-9 令患者的上肢外展、外旋各90°,检查桡动脉搏动是否减弱或消失

颈胸部X线片可发现颈肋或第一肋骨的异常情况。考虑有血管梗阻时,可作选择性血管造影,明确血管梗阻的部位。

治疗上根据不同病因,采用不同的手术。

三、前斜角肌切断及颈肋切除术

解除臂丛神经和锁骨下动、静脉的压迫,缓解上肢疼痛、感觉异常和血运障碍。

(一)适应证

前斜角肌、颈肋、第一肋骨压迫等原因所致锁骨下血管或臂丛神经受压的病例,经非手术治疗无效,Adson试验阳性,尺神经传导速度小于60m/s者。

(二)手术方法

1.术前准备 明确诊断、制订手术方案。

2.麻醉 局麻或全麻。

3.卧位 仰卧位,患侧垫高,头转向对侧。

4.手术步骤

(1)锁骨上横切口,长5~7cm(图2-10)。

(2)切开皮肤及皮下组织,显露胸锁乳突肌外侧缘。横断其锁骨头肌腱,并将其向内侧牵拉,可见肩胛舌骨肌和脂肪组织,其后方就是前斜角肌(图2-11)。必要时,切断结扎颈横动脉或肩胛上动脉后,可彻底暴露前斜角肌。膈神经自外上至内下位于前斜角肌的前面,将其游离牵开勿损伤。仔细分离前斜角肌的远端,其后方为锁骨下动脉,其内侧为胸膜,将前斜角肌远端分离干净,通过1把长弯钳挑起切断(图2-12),并切除3~4cm(图2-13)。然后探查有否颈肋存在,如有颈肋或纤维带存在,则应牵开臂丛和锁骨下动脉暴露切除之。

(3)将臂丛神经向外上牵拉,将锁骨下动脉向内下牵拉,即可显露颈肋或纤维束带(图2-14)。

(4)充分显露颈肋并作骨膜下剥离,用咬骨钳咬除之(图2-15)。颈肋切除的范围,以解除神经血管压迫为度,减压彻底后放置橡皮膜引流,分层闭合伤口,手术结束。

5.术后处理 术后取半坐位,鼓励患者下床活动,24~48h拔除引流片。

图2-10 切口线与锁骨平行,外端稍高,呈弧形,长5~7cm

图2-11 横断胸锁乳突肌的锁骨头肌腱,显露肩胛舌骨肌、颈横动脉及锁骨上动脉,其深层即前斜角肌

1.胸锁乳头肌;2.中斜角肌;3.膈神经;4.前斜角肌;5.肩胛舌骨肌;6.锁骨下动脉;7.臂丛神经;8.锁骨

图2-12 切断前斜角肌

图2-13 前斜角肌已切除3cm,暴露锁骨下动脉

图2-14 自臂丛与锁骨下动脉之间,牵开暴露颈肋

图2-15 颈肋已被切除,臂丛和锁骨下动脉得到松解

四、锁骨上第一肋骨切除术

解除臂丛神经和锁骨下动、静脉的压迫,缓解上肢疼痛、感觉异常和血运障碍。

(一)适应证

前斜角肌、颈肋、第一肋骨压迫等原因所致锁骨下血管或臂丛神经受压的病例,经非手术治疗无效,Adson试验阳性,尺神经传导速度小于60m/s者。

(二)手术方法

1.术前准备 ①同前斜角肌切断及颈肋切除术。②特殊器械:第一肋骨剥离器、第一肋骨剪刀、田氏骨刀1套。

2.麻醉与卧位 一般采用局部浸润麻醉,个别病例气管插管全麻。在头盆环牵引下的患者取仰卧位,患侧背部略垫高,在局部浸润麻醉下进行手术。不在头盆环牵引下的患者也可在气管插管麻醉下手术。

3.手术步骤

(1)锁骨上入路行第一肋骨切除的手术方法多用于头盆环牵引下的患者,斜切口位于锁骨上2~3cm外侧高内侧低,切口长4~8cm。

(2)切开皮肤及皮下组织,结扎颈外静脉,分离暴露胸锁乳突肌后缘,向前牵开胸锁乳突肌,暴露前斜角肌,向外游离臂丛神经,向内游离锁骨下动脉和锁骨下静脉,显露第一肋骨,将前中小斜角肌在肋骨上的附着点切掉,严格地从骨膜下剥离、游离第一肋骨(图2-16)。

(3)相当于第一肋骨与肋软骨的连接处,用肋骨剪或咬骨钳将其切断,再在第一肋骨后方的近横突关节处将其切断(图2-17),然后将游离的第一肋骨取出。

(4)严格检查有否胸膜破裂,有否血管出血,如有大血管出血,则应进行缝合修补,小的出血点给予结扎止血,切忌用电烙止血以免损伤胸膜。然后放置橡皮管或橡皮条引流,分层缝合切口,手术结束。

4.术后处理 回病房后按头盆环牵引护理,允许早期下床活动,术后24~48h拔除引流条,5~7天后拆除皮肤缝合线,观察手指疼痛、麻痹和桡动脉搏动的恢复情况。

图2-16 已将前中小斜角肌的附着点切掉,从骨膜下剥离、游离第一肋骨

图2-17 第一肋骨已被切除,臂丛和锁骨下动脉得到松解

(三)典型病例介绍

患者,女,16岁,患重度上胸段脊柱侧弯,凸向右侧经头盆环牵引后,并发右侧胸廓出口综合征。右手握力降低,环指、小指感觉运动障碍,经用提肩带保守治疗无效,于2002年1月24日在局麻下经锁骨上入路切除第一肋骨,手术进行顺利,无胸膜破裂及血管神经损伤等并发症出现。术后右手握力,环指、小指感觉运动等均恢复正常,继续进行头盆环牵引和手术矫正脊柱侧弯的常规治疗(图2-18)。

A.经头盆环牵引后,右侧第一肋骨升高并发胸廓出口综合征;B.箭头示锁骨上切口(切除了第一肋骨);C.第一肋骨切除后症状消失,继续进行头盆环牵引

图2-18 典型病例

五、经腋路第一肋骨切除术

解除臂丛神经和锁骨下动、静脉的压迫,缓解上肢疼痛、感觉异常和血运障碍。

(一)适应证

前斜角肌、颈肋、第一肋骨压迫等原因所致锁骨下血管或臂丛神经受压的病例,经非手术治疗无效,Adson试验阳性,尺神经传导速度小于60m/s者。

(二)手术方法

1.术前准备 ①腋下严格备皮剃毛。②特殊器械:第一肋骨剥离器、第一肋骨剪刀、田氏骨刀1套。

2.麻醉 气管插管全麻。

3.体位 侧卧位,患侧肩背部垫高,使躯干与手术台呈45°。患肢用无菌巾包扎,以便术中活动。

4.手术步骤

图2-19 弧形切口,长8~10cm

(1)从腋下沿皮肤皱纹作弧形切口,长8~10cm(图2-19),弧形向下与腋毛下缘一致,显露胸大肌、背阔肌及前锯肌,将其拉开。在胸廓与前锯肌之间有一层疏松组织,用手通过胸廓外侧的疏松组织可触得第一肋骨。助手将患侧肩臂上举,拉开肌肉组织,显露第一肋骨。从第一肋骨上钝性分离,显露出术野后面的臂丛、中间的锁骨下动脉和前斜角肌及前面的锁骨下静脉。这些组织横过术野的顶部,胸膜位于上述组织与肋骨之间(图2-20)。

(2)切断前斜角肌、中斜角肌及锁骨下肌在肋骨上的止点(图2-21)。

(3)切开第一肋骨的骨膜,小心剥离骨膜,注意勿损伤胸膜。切断肋骨前端的韧带及锁骨下肌止点,显露肋软骨。然后用肋骨剪将肋软骨剪断(图2-22)。

(4)肋骨的后端在横突附近切断,将整块肋骨切除之(图2-23)。然后进行指尖挤压试验,看是否解决问题,如尚未解决问题,还可将第二肋骨的中后1/3部彻底切除,以解除臂丛神经和锁骨下血管的压迫。术毕彻底止血,放置橡皮片引流,分层闭合伤口。

图2-20 患侧肩臂上举过头,自胸大肌与背阔肌之间进入,直达肋骨,沿肋骨向上钝性分离,直达胸腔上口,暴露第一肋骨

图2-21 已切断前斜角肌和部分中斜角肌在第一肋骨上的止点

图2-22 在第一肋骨的骨膜下剥离暴露,向前直达肋软骨,用肋骨剪在肋软骨处剪断

图2-23 肋骨的后端在横突附近切断并切除之

5.术后处理 同以上两手术。

六、手术要点及并发症防治

(一)手术要点

(1)切断前斜角肌或切除第一肋骨时,若发现颈肋或异常腱索,则应同时切除之。

(2)切除第一肋骨时,向前必须到达肋软骨,向后必须到达横突附近。

(3)术中应注意不能损伤臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉和胸膜。切记离大血管和胸膜近的部位,不能使用电刀。

(4)腋下入路不易损伤臂丛神经和锁骨下大血管,因为神经、血管均位于后上方。但应细心剥离肋骨,勿用力过猛。

(二)并发症防治

(1)锁骨下动脉的损伤:锁骨下动脉位于前斜角肌远端的深层,切断前斜角肌肌腱之前,应仔细分离、游离其肌腱,并通过弯钳挑起肌腱再切断,以免损伤锁骨下动脉,更不能用电刀切断,因为电刀距离血管近了,容易造成误伤。

(2)锁骨下静脉的损伤:锁骨下静脉位于前斜角肌肌腱的前方,静脉壁很薄,勿将它当作是膜样组织切破,造成出血。

(3)膈神经的损伤:膈神经位于前斜角肌肌腹的前方,自外上斜向内下,应将其分离、游离后,用橡皮膜牵开以免损伤。

(4)臂丛神经的损伤:当切除第一肋骨时,对臂丛神经的牵拉要轻柔,不能粗暴,以免术后恢复困难。

(付明刚 田慧中 马涌) E167ccCB1wOj1F2WzXiKzQuB1j0dkbJ9kr1KzvkXJPsb25zmILLtuvwo7u2aZhWJ

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