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胸廓乃由脊柱、肋骨、胸骨构成，形成一鸟笼式结构，其顶端为第一胸椎、第一肋骨和胸骨柄组成一天窗式的出口，称为胸腔上口。在胸腔上口的外面和临近有颈椎、第一肋骨、前斜角肌、锁骨、胸大肌、胸小肌、肩胛下肌、肱骨头等组织，这些组织间隙形成了胸腔出口外的间隙。当这些组织有异常、畸形或外伤后粘连时，压迫由此通过的臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉，引起患侧上肢血管神经种种症状，称为胸腔出口综合征。
第一肋骨为扁平状，在上面的前中部有2个浅沟，沟间有一结节，前斜角肌附着于此。锁骨下静脉于前浅沟上，经前斜角肌与锁骨下肌之间穿过。锁骨下动脉及臂丛神经下干，于后浅沟上，从前斜角肌与中斜角肌之间通过，故在本病的形成机理中，第一肋骨是构成夹压作用的重要因素。
颈肋是常见的病因，颈肋多起自第七颈椎，自椎旁向外再转向前下，其游离端位于前、中斜角肌之间，从后面压迫臂丛神经，前面又有前斜角肌阻挡，从而发生颈肋综合征（图2-1）。
由于第一肋骨异常肥大、畸形，前、中斜角肌肥大，腱样化，或附着部异常及异常的小斜角纤维带的存在等，使斜角肌三角的间隙变小，引起前斜角肌综合征（图2-2）。
1.前斜角肌；2.中斜角肌；3.颈肋；4.臂丛神经；5.锁骨下动脉；6.第一肋骨
图2-1 颈肋综合征
1.中斜角肌；2.前斜角肌；3.锁骨下动脉
图2-2 前斜角肌综合征
上述原因也可形成肋锁间隙狭窄，特别是在肩向后伸、牵拉时，锁骨下动脉被挤压在锁骨及胸廓之间，引起肋锁综合征（图2-3）。
上肢过度外展时，胸小肌外侧缘压迫锁骨下动脉，引起过外展综合征（图2-4）。
1.前斜角肌；2.喙突；3.锁骨下动脉；4.锁骨；5.第一肋骨
图2-3 肋锁综合征
1.第一肋骨；2.胸小肌
图2-4 过外展综合征
后天性因素有颈部、上胸部外伤后，特别是锁骨、第一肋骨骨折愈合后骨痂形成，或肱骨头脱位、颈椎骨质增生、颈部淋巴结肿大、肿瘤、血管硬化等均可引起。
上肢过度外展综合征有局部、神经、血管等症状。局部症状为锁骨上窝压痛，常可触到锁骨下动脉的狭窄后扩张膨大。神经症状是手指、手、腕、肩等处疼痛及感觉异常，多发生在尺侧。血管症状则根据锁骨下动脉受压的程度而不同，轻者有麻木感、发凉，有时出现Raynaud现象。持续性受压则会产生血流障碍，甚至形成动脉瘤，或在扩大处发生血栓。
当重度脊柱侧凸做颅盆环牵引时，随着轴向牵拉使脊柱逐渐延长增高，造成胸腔上口上升，特别是脊柱凸侧的第一肋骨明显抬高，压迫臂丛神经和锁骨下动脉，造成患者的小指和环指麻痹或过敏性疼痛，有时桡动脉脉搏搏动减弱或消失，使颅盆牵引不能继续进行，必要时可作第一肋骨切除术，然后继续进行颅盆牵引治疗脊柱侧弯。
胸廓出口综合征的病例应先进行理疗，如加热按摩、颈部运动、斜方肌锻炼和提肩带等保守疗法，并注意保持良好的躯体姿态，防止肩胛部下垂。症状较重保守治疗无效者则需施行手术治疗，经锁骨上入路或腋入路，切断前斜角肌，切除第一肋骨全长，如有颈肋亦应切除。术后有90%以上的病例症状均能消失。
A.举臂握拳外旋；B.举臂伸手外旋：快速做握拳和张开动作，看是否出现疼痛和麻刺感
图2-5 举臂运动试验
患者平举和外旋上臂，并快速做握拳和张开动作，如患有此症，在数秒内患者前臂即出现疼痛和麻刺感，因疲劳和不适而自动将前臂落下。
紧压患者腕部桡动脉，令患者紧握拳，医生持续压迫桡动脉，令患者将手伸展开，如手的颜色恢复，说明尺动脉通畅；若手仍呈苍白色，说明尺动脉有阻塞。
A.令患者紧握拳，医生持续压迫桡动脉；B.令患者将手伸展开，如手的颜色恢复，说明尺动脉通畅
图2-6 Allen试验（Allen’s test）
患者直立，深吸气后屏气，仰头伸颈，下颌转向患侧，桡动脉搏动减弱或消失，疼痛加重为阳性。深吸气使第一肋骨上抬，伸颈和转动颈部，可使斜角肌三角变窄。此试验用于检查前斜角肌综合征。
直立挺胸，两肩向后并下垂，感到臂和手麻木或疼痛为阳性，主要用于检查肋锁综合征。
上肢外展90°，外旋90°，使臂丛和锁骨下动脉绕过喙突，压于喙突和胸小肌之下，造成桡动脉搏动减弱或消失。主要用于检查过度外展综合征。
图2-7 深吸气后屏气，仰头后伸，头转向患侧，触摸桡动脉搏动有否减弱或消失
图2-8 令患者直立挺胸，两肩向后并下垂，看有否感觉麻木或疼痛出现，主要用于检查肋锁综合征
图2-9 令患者的上肢外展、外旋各90°，检查桡动脉搏动是否减弱或消失
颈胸部X线片可发现颈肋或第一肋骨的异常情况。考虑有血管梗阻时，可作选择性血管造影，明确血管梗阻的部位。
治疗上根据不同病因，采用不同的手术。
解除臂丛神经和锁骨下动、静脉的压迫，缓解上肢疼痛、感觉异常和血运障碍。
前斜角肌、颈肋、第一肋骨压迫等原因所致锁骨下血管或臂丛神经受压的病例，经非手术治疗无效，Adson试验阳性，尺神经传导速度小于60m/s者。
1.术前准备 明确诊断、制订手术方案。
2.麻醉 局麻或全麻。
3.卧位 仰卧位，患侧垫高，头转向对侧。
4.手术步骤
（1）锁骨上横切口，长5～7cm（图2-10）。
（2）切开皮肤及皮下组织，显露胸锁乳突肌外侧缘。横断其锁骨头肌腱，并将其向内侧牵拉，可见肩胛舌骨肌和脂肪组织，其后方就是前斜角肌（图2-11）。必要时，切断结扎颈横动脉或肩胛上动脉后，可彻底暴露前斜角肌。膈神经自外上至内下位于前斜角肌的前面，将其游离牵开勿损伤。仔细分离前斜角肌的远端，其后方为锁骨下动脉，其内侧为胸膜，将前斜角肌远端分离干净，通过1把长弯钳挑起切断（图2-12），并切除3～4cm（图2-13）。然后探查有否颈肋存在，如有颈肋或纤维带存在，则应牵开臂丛和锁骨下动脉暴露切除之。
（3）将臂丛神经向外上牵拉，将锁骨下动脉向内下牵拉，即可显露颈肋或纤维束带（图2-14）。
（4）充分显露颈肋并作骨膜下剥离，用咬骨钳咬除之（图2-15）。颈肋切除的范围，以解除神经血管压迫为度，减压彻底后放置橡皮膜引流，分层闭合伤口，手术结束。
5.术后处理 术后取半坐位，鼓励患者下床活动，24～48h拔除引流片。
图2-10 切口线与锁骨平行，外端稍高，呈弧形，长5~7cm
图2-11 横断胸锁乳突肌的锁骨头肌腱，显露肩胛舌骨肌、颈横动脉及锁骨上动脉，其深层即前斜角肌
1.胸锁乳头肌；2.中斜角肌；3.膈神经；4.前斜角肌；5.肩胛舌骨肌；6.锁骨下动脉；7.臂丛神经；8.锁骨
图2-12 切断前斜角肌
图2-13 前斜角肌已切除3cm，暴露锁骨下动脉
图2-14 自臂丛与锁骨下动脉之间，牵开暴露颈肋
图2-15 颈肋已被切除，臂丛和锁骨下动脉得到松解
解除臂丛神经和锁骨下动、静脉的压迫，缓解上肢疼痛、感觉异常和血运障碍。
前斜角肌、颈肋、第一肋骨压迫等原因所致锁骨下血管或臂丛神经受压的病例，经非手术治疗无效，Adson试验阳性，尺神经传导速度小于60m/s者。
1.术前准备 ①同前斜角肌切断及颈肋切除术。②特殊器械：第一肋骨剥离器、第一肋骨剪刀、田氏骨刀1套。
2.麻醉与卧位 一般采用局部浸润麻醉，个别病例气管插管全麻。在头盆环牵引下的患者取仰卧位，患侧背部略垫高，在局部浸润麻醉下进行手术。不在头盆环牵引下的患者也可在气管插管麻醉下手术。
3.手术步骤
（1）锁骨上入路行第一肋骨切除的手术方法多用于头盆环牵引下的患者，斜切口位于锁骨上2～3cm外侧高内侧低，切口长4～8cm。
（2）切开皮肤及皮下组织，结扎颈外静脉，分离暴露胸锁乳突肌后缘，向前牵开胸锁乳突肌，暴露前斜角肌，向外游离臂丛神经，向内游离锁骨下动脉和锁骨下静脉，显露第一肋骨，将前中小斜角肌在肋骨上的附着点切掉，严格地从骨膜下剥离、游离第一肋骨（图2-16）。
（3）相当于第一肋骨与肋软骨的连接处，用肋骨剪或咬骨钳将其切断，再在第一肋骨后方的近横突关节处将其切断（图2-17），然后将游离的第一肋骨取出。
（4）严格检查有否胸膜破裂，有否血管出血，如有大血管出血，则应进行缝合修补，小的出血点给予结扎止血，切忌用电烙止血以免损伤胸膜。然后放置橡皮管或橡皮条引流，分层缝合切口，手术结束。
4.术后处理 回病房后按头盆环牵引护理，允许早期下床活动，术后24～48h拔除引流条，5～7天后拆除皮肤缝合线，观察手指疼痛、麻痹和桡动脉搏动的恢复情况。
图2-16 已将前中小斜角肌的附着点切掉，从骨膜下剥离、游离第一肋骨
图2-17 第一肋骨已被切除，臂丛和锁骨下动脉得到松解
患者，女，16岁，患重度上胸段脊柱侧弯，凸向右侧经头盆环牵引后，并发右侧胸廓出口综合征。右手握力降低，环指、小指感觉运动障碍，经用提肩带保守治疗无效，于2002年1月24日在局麻下经锁骨上入路切除第一肋骨，手术进行顺利，无胸膜破裂及血管神经损伤等并发症出现。术后右手握力，环指、小指感觉运动等均恢复正常，继续进行头盆环牵引和手术矫正脊柱侧弯的常规治疗（图2-18）。
A.经头盆环牵引后，右侧第一肋骨升高并发胸廓出口综合征；B.箭头示锁骨上切口（切除了第一肋骨）；C.第一肋骨切除后症状消失，继续进行头盆环牵引
图2-18 典型病例
解除臂丛神经和锁骨下动、静脉的压迫，缓解上肢疼痛、感觉异常和血运障碍。
前斜角肌、颈肋、第一肋骨压迫等原因所致锁骨下血管或臂丛神经受压的病例，经非手术治疗无效，Adson试验阳性，尺神经传导速度小于60m/s者。
1.术前准备 ①腋下严格备皮剃毛。②特殊器械：第一肋骨剥离器、第一肋骨剪刀、田氏骨刀1套。
2.麻醉 气管插管全麻。
3.体位 侧卧位，患侧肩背部垫高，使躯干与手术台呈45°。患肢用无菌巾包扎，以便术中活动。
4.手术步骤
图2-19 弧形切口，长8~10cm
（1）从腋下沿皮肤皱纹作弧形切口，长8～10cm（图2-19），弧形向下与腋毛下缘一致，显露胸大肌、背阔肌及前锯肌，将其拉开。在胸廓与前锯肌之间有一层疏松组织，用手通过胸廓外侧的疏松组织可触得第一肋骨。助手将患侧肩臂上举，拉开肌肉组织，显露第一肋骨。从第一肋骨上钝性分离，显露出术野后面的臂丛、中间的锁骨下动脉和前斜角肌及前面的锁骨下静脉。这些组织横过术野的顶部，胸膜位于上述组织与肋骨之间（图2-20）。
（2）切断前斜角肌、中斜角肌及锁骨下肌在肋骨上的止点（图2-21）。
（3）切开第一肋骨的骨膜，小心剥离骨膜，注意勿损伤胸膜。切断肋骨前端的韧带及锁骨下肌止点，显露肋软骨。然后用肋骨剪将肋软骨剪断（图2-22）。
（4）肋骨的后端在横突附近切断，将整块肋骨切除之（图2-23）。然后进行指尖挤压试验，看是否解决问题，如尚未解决问题，还可将第二肋骨的中后1/3部彻底切除，以解除臂丛神经和锁骨下血管的压迫。术毕彻底止血，放置橡皮片引流，分层闭合伤口。
图2-20 患侧肩臂上举过头，自胸大肌与背阔肌之间进入，直达肋骨，沿肋骨向上钝性分离，直达胸腔上口，暴露第一肋骨
图2-21 已切断前斜角肌和部分中斜角肌在第一肋骨上的止点
图2-22 在第一肋骨的骨膜下剥离暴露，向前直达肋软骨，用肋骨剪在肋软骨处剪断
图2-23 肋骨的后端在横突附近切断并切除之
5.术后处理 同以上两手术。
（1）切断前斜角肌或切除第一肋骨时，若发现颈肋或异常腱索，则应同时切除之。
（2）切除第一肋骨时，向前必须到达肋软骨，向后必须到达横突附近。
（3）术中应注意不能损伤臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉和胸膜。切记离大血管和胸膜近的部位，不能使用电刀。
（4）腋下入路不易损伤臂丛神经和锁骨下大血管，因为神经、血管均位于后上方。但应细心剥离肋骨，勿用力过猛。
（1）锁骨下动脉的损伤：锁骨下动脉位于前斜角肌远端的深层，切断前斜角肌肌腱之前，应仔细分离、游离其肌腱，并通过弯钳挑起肌腱再切断，以免损伤锁骨下动脉，更不能用电刀切断，因为电刀距离血管近了，容易造成误伤。
（2）锁骨下静脉的损伤：锁骨下静脉位于前斜角肌肌腱的前方，静脉壁很薄，勿将它当作是膜样组织切破，造成出血。
（3）膈神经的损伤：膈神经位于前斜角肌肌腹的前方，自外上斜向内下，应将其分离、游离后，用橡皮膜牵开以免损伤。
（4）臂丛神经的损伤：当切除第一肋骨时，对臂丛神经的牵拉要轻柔，不能粗暴，以免术后恢复困难。
（付明刚 田慧中 马涌）