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颈椎后凸畸形可以出现颈项部酸痛、无力、僵硬，严重者可以出现颈部后伸受限、目光不能平视前方；严重的颈椎后凸畸形患者还可以出现代偿性的胸椎生理性后凸消失以及腰椎前凸加大等，并可出现胸背疼痛或腰痛；部分严重的颈椎后凸畸形可以导致慢性颈脊髓损害。颈椎后凸畸形矫正手术的目的是改善颈部外观、缓解颈项部酸痛无力活动及颈部后伸受限等症状，对于出现脊髓压迫症状者，可以解除颈脊髓压迫、改善脊髓功能。
（1）不同原因以及不同程度的颈椎后凸畸形，其治疗原则和方式是不同的。
（2）对于儿童及青壮年，由于颈项肌劳损、颈项肌筋膜炎所导致的颈椎生理曲度消失以及颈椎反弓、轻度后凸，是无须手术治疗的。
（3）老年人的退变性颈椎后凸畸形、陈旧性的颈椎骨折脱位及先天性颈椎畸形、肿瘤、陈旧性结核，还有强直性脊柱炎和类风湿性关节炎晚期出现的颈椎后凸，以及继发于颈椎后路全椎板切除术的医源性颈椎后凸，一般后凸畸形程度较轻，如出现脊髓损害的并发症，可手术矫形治疗，同时改善脊髓功能。
（4）发生于青少年的继发于颈椎后路全椎板切除术后的医源性颈椎后凸，以及继发于神经纤维瘤病的颈椎后凸畸形，往往畸形程度较重，同时合并脊髓损害，处理十分困难，应当手术治疗。
合并严重骨质疏松的颈椎后凸畸形。
（1）术前应当拍摄颈椎的正侧过伸过屈片、颈椎MRI及颈椎CT的横断面扫描、矢状位重建和表面重建片；同时应当拍摄全身及颈部的正侧位大体相片、颈部过伸过屈时的大体相片，以有利于手术前后的对照。通过影像片，仔细分析、确定矫形融合固定的节段和范围。
（2）后凸畸形程度较轻者，可以直接进行颈前路矫形内固定融合手术。
（3）后凸畸形程度较重者，可以先在悬吊牵引状态下拍床边颈椎侧位片，测量此时的颈椎后凸角，如果在悬吊牵引状态下颈椎后凸矫形满意，则可直接准备进行颈前路矫形内固定融合手术；如果在颈椎悬吊牵引状态下拍颈椎侧位片见颈椎后凸矫形不满意，则可持续进行颈椎悬吊牵引1~2周，或先行颈椎的前方或后方松解手术后进行颈椎悬吊牵引1~2周，而后再行颈椎的单纯前路或前后路联合矫形固定融合术。
（4）颈椎悬吊牵引方法是让患者仰面平卧于普通的骨科牵引床上，用宽约10cm的颈项部牵引兜带围兜颈项部，通过2个牵引滑轮，使颈项部产生竖直向上方向的牵引力，颈项部需牵引离开床面一定高度，肩背部可用枕头或被子垫高5~10cm。牵引重量6~12kg，根据患者体重不同及对牵引的耐受程度不同而有所差别。刚开始牵引时，牵引重量可较轻，头枕部不离开床面；待患者耐受后，可加大牵引重量，使头枕部能离开床面为宜。牵引后即刻及每周均床边拍颈椎侧位片，观察牵引后颈椎后凸的预矫形效果，待颈椎预矫形效果满意后再进行矫形内固定手术。颈椎悬吊牵引期间，患者可自由控制牵引时间，无须绝对卧床。一般白天持续牵引，夜间卸除牵引重量，停止牵引，有利于夜间睡眠；白天进食时可卸除牵引并正常坐起进食，也可卸除牵引下床大小便，甚至白天感牵引疲劳后也可卸除牵引下地休息（图1-49）。
气管内插管全身麻醉。
由于后路侧块固定的强度不足，因此严重颈椎后凸的矫形固定术，一般不主张单纯后路矫形及侧块固定术，如有必要，可先行后路矫形侧块固定术后，随后再行前路的矫形固定术。后路手术的体位大致同一般的颈后路手术，由于要矫正后凸畸形，颈部不能过于屈曲；但过于后伸时切口内又难于显露。在手术过程中，头架或固定颅骨的Mayfield头架应当可按手术的要求进行一定程度的调整。如单纯进行颈前路的矫形内固定术，或预先进行颈前路的软组织松解术，或已完成后路的矫形固定术时，患者取仰卧位，应当将患者的背部及颈项部充分垫高，使头枕部接近悬空，颈部充分后伸。再在枕部垫一薄枕，术中必要时可以抽出此薄枕，使颈部进一步后伸，以利于进一步的颈前路松解或矫形。
图1-49 颈椎悬吊牵引法
1.软组织松解术 后凸畸形程度较轻者或经悬吊牵引矫形满意者，无须松解，可直接行前路矫形固定术；后凸畸形程度较重，经悬吊牵引矫形不满意者，可先行颈前路的软组织松解术。切口最好选用右侧胸锁乳突肌内侧的斜切口，该切口虽后期瘢痕较大，但手术时能满足充分显露及多节段的矫形固定操作。松解手术时应充分，应当部分或完全切断颈长肌，向两侧充分松解，可小心切开钩椎关节的外侧关节囊的前面部分，但应注意防止椎动脉损伤。
2.前路矫形固定融合术 颈椎前路矫正固定时最好采用多个间盘切除，或多个间盘切除结合椎体次全切除，多平面撑开，多个椎体固定的手术方法。间盘切除后椎间隙的植骨融合材料可选用椎间融合器，但如椎间融合器的高度或形状不合适时，应当选用自体髂骨或钛网；应仔细选用固定坚强的钛板及螺纹较深的螺钉。
前路手术切除间盘，刮除软骨板时应注意保留终板，否则植骨材料易于向椎体中沉陷，导致矫形角度的晚期丢失。前路手术切口内应当放置负压引流管。
即使较严重的颈椎后凸畸形的患者，多数情况下采用颈椎悬吊牵引结合前路矫形内固定手术可达到满意的效果。
3.前后路联合矫形固定融合术及后路矫形固定融合术 严重的后凸畸形以及合并有骨质疏松者，可以选用前后路联合矫形固定融合手术，可以获得更为可靠的融合固定。手术前最好先采用颈椎悬吊牵引预矫形，如有必要，还可以先行颈椎的松解手术。前后路联合矫形固定融合手术应当先行后路手术，再行前路手术。后路固定时可选用侧块钉板或钉棒固定。后路手术开始显露及置入内固定钉时，可以先用头架使颈部适当前屈，以利于切口显露及椎弓根螺钉或侧块螺钉的置入。使用钉棒或钉板器械矫形复位前，应当调整头架，使颈部充分后伸，在需要固定的各棘突根部打孔，而后用1mm的钢丝从各相邻棘突根部打的孔中穿过，用手将后凸的顶点向下（前侧）按压，依次拧紧钢丝，可使颈椎后凸得到部分复位并达到临时固定的作用。根据复位的需要，将固定板或棒折弯成需要的形状（对于严重的后凸畸形者不一定要恢复至生理前凸），同时使用专用的提拉复位钳依次将头侧和尾侧的螺钉提拉复位，或用手将后凸的顶点进一步向下（前侧）按压后固定。固定后可行侧位透视或拍片观察矫形复位的情况，如矫形复位不满意，可松掉钉棒连接，进一步采用使颈部充分后伸的体位复位结合器械复位的方法来达到复位的目的。
儿童及青少年的严重后凸畸形虽可合并脊髓损害，但往往都是由于颈椎后凸后，脊髓前方结构对脊髓造成压迫所致，颈椎后凸矫正后，神经功能即可改善，无须同时行椎板成形术或椎板切除脊髓减压手术。与其他的颈后路固定融合术一样，也应当进行侧块关节的关节间隙和椎板间充分植骨。
后路矫形固定后，参照前述的前路矫形内固定融合手术操作。应当注意，此时的前路手术应当以固定为主，撑开矫形力量不能太大，否则可能导致后路的固定物松脱；另外，如后路行椎弓根钉固定，前路钉板固定的螺钉可能受椎弓根钉的干扰而置钉困难，必要时可变换进钉方向解决。后路椎弓根钉固定后，因矫形固定效能强大，可不必再行前路固定。后路及前路手术切口内应当分别放置负压引流管。
后凸畸形程度较轻、矫形复位容易、无明显骨质疏松者，术后可用前方较高的颈围领或头颈胸支具固定，保持颈部处于适当的后伸位，外固定需3个月左右；后凸畸形程度较重、矫形复位较困难、合并有骨质疏松者，术后最好采用Halo-vest外固定，保持颈部处于适当的后伸位，外固定需3个月左右。
（1）例1：男性，14岁，1年半前因颈椎椎管内肿瘤行C 2 、C 3 椎板切除，椎管内肿瘤切除术，术后逐渐出现颈椎后凸畸形，合并慢性颈脊髓病（图1-50A）。入院后先行颅骨牵引2周后，颈椎后凸畸形获得大部分矫正，再行颈前路2~5椎间盘切除、多平面椎间撑开后凸畸形矫正术，术后畸形基本矫正，脊髓功能改善（图1-50B）。
A.术前；B.术后
图1-50 颈椎后凸畸形合并慢性颈脊髓病，先行颅骨牵引2周后，再行颈前路2~5椎间盘切除、多平面椎间撑开后凸畸形矫正术，手术前后对照
（2）例2：男性，18岁，继发于神经纤维瘤病Ⅰ型的颈椎角状后凸畸形，治疗前C 3 ~C 6 后凸角125°（图1-51A），JOA评分为5分；颈椎悬吊牵引后C 3 ～C 6 后凸角27°（图1-51B）；颈椎融合固定手术后C 3 ～C 6 后凸角30°（图1-51C）；术前外观侧位，颈部后凸，胸椎代偿性前凸（图1-51D）；术后3个月复查时，侧位外观大体像显示颈椎后凸消失，代偿性的胸椎前凸也消失（图1-51E）。
A.治疗前；B.颈椎悬吊牵引后；C.颈椎融合固定术后；D.术前外观侧位；E.术后外观侧位
图1-51 继发于神经纤维瘤病Ⅰ型的颈椎角状后凸畸形
矫形时应注意矫正角度不宜过大，对于严重后凸的患者，不宜追求矫正到恢复生理性前凸；前路固定的钛板也应预弯至合适的形状，有时为了与矫形后的颈椎贴伏，需要将钛板反向折弯。
为防止螺钉松动剂拔出，前路的充分松解非常关键，同时应当选用把持力强的松质骨螺钉固定。
继发于神经纤维瘤病的青少年Ⅰ型颈椎后凸畸形，行前路松解及前路矫形固定融合术时，椎前静脉丛出血较多，应予注意，并足量备血。
老年人往往是退变性因素导致的颈椎后凸畸形，同时合并颈椎管狭窄及颈脊髓损害，手术应主要着眼于解除脊髓压迫、缓解脊髓病症状，而不要强求矫正畸形。同时，老年人的退变性颈椎后凸畸形，由于可能合并一定程度的骨质疏松，在矫形固定时，固定的节段要足够长，要有更充分的松解，矫正的角度不宜过大。部分患者矫形后，椎管后方的骨性结构易于对脊髓背侧产生新的压迫，导致术后脊髓损害症状加重。妥善的方法是可以先行后路的椎管扩大成形术，而后再行前路矫形手术。
（1）某些老年患者在进行颈椎悬吊牵引时，可能会出现头晕、头胀等感觉，可以缩短悬吊牵引的持续时间，延长休息间期，无法耐受悬吊牵引者则需停止牵引。
（2）长时间持续进行悬吊牵引，对颈后部皮肤可造成持续压迫，严重者可出现压疮；进行后路松解手术后再进行悬吊牵引者，可导致颈后部的皮肤切口愈合延迟，应予注意。
（3）颈椎前路及后路矫形内固定手术的并发症与一般的颈前路手术及颈后路手术相同。
（张立）
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