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肾病综合征是指由多种病因和多种病理类型引起的肾小球疾病中的一组临床综合征，包括因多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿及其引起的一组临床表现。典型临床表现为大量蛋白尿（≥3.5g/d）；低白蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L），水肿伴或不伴有高脂血症。临床上可分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。其病因不明，可能与机体免疫功能紊乱有关。引起原发性肾病综合征的病理类型有多种，以微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎等几种类型最为常见。继发性肾病综合征的病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物、肿瘤等。
（1）大量蛋白尿（24h尿蛋白≥3.5g）。
（2）低白蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）。
（3）水肿：最常见、最明显的表现，轻者仅可见于眼睑及踝部，重者可有全身性水肿，严重时可出现胸水、腹水和心包积液等。
（4）高脂血症：血清胆固醇可升高至12.8mmol/L以上，磷脂及三酰甘油亦升高。
（5）自觉全身乏力、精神差、食欲不振、消瘦、面色苍白等营养不良表现。
（1）大量蛋白尿：肾小球滤过膜屏障作用受损，血浆蛋白质大量漏出超过了肾小管的重吸收能力所致。
（2）血浆白蛋白减少：大量白蛋白从尿中丢失，超过肝脏代偿性合成蛋白量，即出现低血浆白蛋白血症。
（3）水肿：与低白蛋白血症致血浆胶体渗透压明显下降有关。
（4）高脂血症：与肝脏代偿性合成脂蛋白增加以及脂蛋白分解减少有关。
（1）微小病变肾病。
（2）系膜增生性肾小球肾炎。
（3）系膜毛细血管性肾炎。
（4）膜性肾病。
（5）局灶性节段性肾小球硬化。
（1）继发感染：常见并发症以呼吸道感染、泌尿道感染、原发性腹膜炎等多见。与免疫球蛋白和补体水平降低、白细胞功能下降及某些微量元素缺乏，以及应用糖皮质激素等治疗有关，是导致本病复发和疗效不佳的重要原因。
（2）血栓和栓塞：主要是血液浓缩、高脂血症使血液黏稠度增加；其次是纤维蛋白原及凝血因子的变化引起血小板功能亢进；应用糖皮质激素及利尿剂进一步加重血液高凝状态所致，以肾静脉血栓最为多见，也可以见下肢静脉、脑动脉、肺动脉及冠状血管的血栓。血栓和栓塞是影响治疗效果和预后的重要原因。
（3）急性肾功能衰竭：包括肾前性的氮质血症、急性肾小管坏死和特发急性肾衰竭，表现为无明显诱因的少尿、无尿，多数经非透析治疗能痊愈，少数需透析治疗。
（4）营养不良：长期低白蛋白血症所致。
（1）尿液检查：尿常规，尿红细胞位相，24h尿蛋白定量。
（2）肾功能检查：血清肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率。
（3）肾活检：可确定肾小球病变的病理类型，为制定治疗方案提供依据。
（1）病因治疗。有继发性原因者应积极治疗原发病。对基础疾病采取积极有效的治疗包括：手术或化疗治疗肿瘤，停用相关药物，进行积极有效的抗肝炎病毒治疗，治疗感染性疾病，有效控制自身免疫性疾病等。
（2）对症支持治疗。
一般治疗：
①休息：肾病综合征患者应当注意休息，有严重浮肿及低白蛋白血症者应以卧床休息为主。病情稳定者应适当活动，以防止血栓形成。
②饮食：在肾病综合征严重低白蛋白血症时蛋白质的摄入量为1.2～1.5g/（kg·d）。在严重水肿或高血压时，应限制钠盐及水的摄入量，一般摄入钠盐为2～3g/d。少油、低胆固醇饮食。
利尿消肿：对于浮肿明显，限钠限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。
①噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管，通过抑制氯离子和钠离子在髓襻升支粗段及远端小管前段的重吸收而发挥利尿作用。常用的有氢氯噻嗪，剂量一般为50～100mg/d，分次口服。使用时需注意低钠和低钾的发生。
②襻利尿剂：主要作用于髓襻升支粗段，抑制钠离子、钾离子和氯离子的重吸收。利尿作用快速而强大。常用的有呋塞米，20～100mg/d，分次口服。其他袢利尿剂如托拉塞米，利尿作用较强而持久，尿钾、钙的排出作用较呋塞米弱。使用时注意低钠、低钾和低氯的发生。
③潴钾利尿剂：主要作用于远端小管后段，抑制钠离子和氯离子的重吸收，但有潴钾作用，潴钾利尿剂单独使用利尿效果欠佳，与噻嗪类利尿剂合用能增强利尿效果，并减少电解质紊乱的发生。常用的有螺内酯，20～40mg，每日2～3次口服。使用时注意高血钾的发生，肾功能不全者慎用。
④补充白蛋白：可提高血浆胶体渗透压，促进组织间隙中的水分吸收到血管内而发挥利尿作用。补充白蛋白的适应证为肾病综合征严重水肿、明显低白蛋白血症，使用利尿剂不能达到利尿消肿效果时，补充白蛋白可以减轻水肿等症状，但对病程没有明显的影响。肾病综合征治疗不应过度补充白蛋白而应强调针对原发病的治疗。
降压治疗：肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130/80mmHg，虽然血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能有效控制血压、降低蛋白尿、延缓肾功能恶化、降低心血管并发症的发生率和死亡率等，但在肾病综合征严重水肿时，存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免引起肾前性急性肾衰竭。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿。
糖皮质激素：肾病综合征使用糖皮质激素应遵循“足量、缓慢减量、长期维持”的原则。
①起始剂量要足：泼尼松1.0mg/（kg·d）顿服（最大剂量60mg/d），连用6～8周，部分患者可根据病理类型延长至12周。目前常用的糖皮质激素是泼尼松，肝功能损害者可选用口服等效剂量的泼尼松龙，或静脉滴注甲基泼尼松龙。
②缓慢减量：每1～2周减去原用量的10％；当减至20mg左右时病情易复发，需要注意观察，并尽量避免感冒、劳累等诱因，对已多次复发患者，可以延缓药物减量速度或加用免疫抑制剂。
③小剂量维持治疗：常复发患者在完全缓解2周或完成8周大剂量疗程后开始逐渐减量，当减至低剂量时［0.4～0.5mg/（kg·d）］，可将两日剂量的激素隔日一次顿服，一般完全缓解后，至少维持治疗3～6个月。
免疫抑制治疗：对激素依赖或激素抵抗，或对激素有反应患者可考虑在激素基础上加用或单用免疫抑制剂治疗。但要密切注意药物的毒副反应。
①烷化剂：环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）是临床应用最多的烷化剂。CTX的一般剂量为2mg/（kg·d），口服2～3个月；或每次0.5～0.75g，静脉滴注，每月1次。病情稳定后减量，累积剂量一般不超过10～12g。CTX的主要副作用为骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、脱发、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反应。使用过程中应定期检查血常规和肝功能。
②环孢素A（cyclosporineA，CsA）：是神经钙调酶抑制剂，可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用。起始剂量为3～5mg/（kg·d），大部分患者在治疗的一个月内起效。起效后逐渐减量，维持剂量≥6个月。血药浓度应维持在谷浓度100～200ng/mL，峰浓度800ng/mL左右。环孢素A的副作用主要为齿龈增生，多毛，肝、肾毒性等。肾功能不全及小管间质病变严重的患者慎用。
③其他：吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）、他克莫司（Tacrolimus，FK506）等用于治疗激素抵抗和激素依赖的原发性肾病综合征有一定疗效。主要抑制T、B淋巴细胞增殖。能增加肾病综合征的缓解率、降低复发率、减少激素等的副反应。具体剂量、疗程视个体而异。
（3）并发症治疗。
抗凝和抗血小板黏附治疗：肾病综合征患者由于严重的低白蛋白血症、凝血因子的改变和激素的使用，常处于高凝状态，其血栓栓塞并发症发生率较高，以下肢深静脉栓塞和肾静脉血栓形成为常见，尤其是膜性肾病患者，血栓形成率高达50%～60%。建议在血浆白蛋白水平低于20g/L的肾病综合征患者中常规应用。常用的药物有：
①普通肝素和低分子量肝素。普通肝素监测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）在正常的1.5～2.5倍；低分子量肝素在使用4h左右监测抗凝血因子Xa活性，维持其活性在1.0左右。肝素的主要副作用为血小板减少、黏膜出血、伤口出血等，严重者可导致致命性出血。
②双香豆素。应密切监测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。主要副作用是出血、血肿，一旦出血严重，应立即停药，并给予维生素K110mg静脉注射对抗。
③抗血小板黏附药，阿司匹林。常规剂量50～100mg，每日1次口服。
④磷酸二酯酶抑制药，双嘧达莫（dipyridamole）。常规剂量为每次100mg，每日3次口服。较常见的副作用为头痛、胃肠道刺激等。
降脂治疗：临床上根据血脂的异常情况选择降脂药物，如以胆固醇升高为主，则选用3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A（HMG CoA）还原酶抑制剂：辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。对于以三酰甘油升高为主的，则选用纤维酸类药物（fibric acid）：非诺贝特、吉非贝齐等。降脂药物的主要副作用是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功能和肌酶，并避免两类降脂药物同时使用。
其他并发症（感染、急性肾衰、代谢紊乱等）的诊疗。
（4）中药治疗：如雷公藤等，有减少尿中蛋白质的作用，常与糖皮质激素合用。
（1）观察体温、脉搏、血压、呼吸变化，注意精神状态，有无高血压脑病的征象。
（2）观察浮肿变化情况，有无胸闷，腹胀情况，有无胸、腹腔积液。定期测量体重、腹围。
（3）观察尿质、尿色变化，记录尿量。
（4）使用利尿剂时，注意电解质有否紊乱，注意有无乏力、食欲不振、恶心、呕吐等表现。
（5）使用糖皮质激素、细胞毒性药物、免疫抑制剂时，注意有无过度兴奋，多言乱语等精神异常症状，注意有无腹痛，观察大便颜色。应注意观察有无继发感染、上消化道出血、水钠潴留、血压升高、肝功能损害、骨质疏松副作用等。
（6）注意有无面色苍白、无力、心率减慢、手足抽搐等表现。观察有无慢性肾衰竭、高血压危象、心力衰竭等并发症。
（7）注意有无皮损、跌倒发生。
（1）心理护理：由于病程长、症状重、治疗效果不理想、易复发及疾病后期影响生活质量，患者容易出现焦虑，紧张等不良情绪，甚至产生绝望心理。护士与患者建立良好的护患关系，关心体贴患者，加强与患者沟通，进行心理疏导，帮助患者正确认识疾病，鼓励患者参加力所能及的活动，告知康复后可以正常工作和生活，以减轻悲观心理，以良好的心态面对现实，安心休息，积极配合治疗及护理。
（2）饮食护理。
①给予优质蛋白饮食。根据肾功能情况，决定蛋白质摄入，推荐0.8～1.0g/（kg·d），如严重低蛋白血症推荐1.2～1.5g/（kg·d），60%以上为优质蛋白，以牛奶、鸡蛋、猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、鱼为主，肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入量。
②给予低脂饮食。少吃富含饱和脂肪酸的饮食，如动物油脂，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如芝麻油、鱼油、植物油，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦等。禁食肝、脑、肾等动物内脏以及鱼子、肥肉等，限制对肾脏有刺激作用的食物如辣椒、芥末等。
③水肿严重者，控制入水量，应不超过尿量与不显性失水量之和。如前一天尿量为500mL，即当天饮水量不大于1 000mL。水肿及高血压者食盐限制在3g／d以下，推荐2～3g/d。但应避免长期不合理禁盐。限制含钠高的食物，禁食咸肉、咸菜、海产品等。
④激素治疗过程中，应调整饭量，勿暴饮暴食。长期使用激素、利尿剂患者要按病情适当补充钾。尿少、高血钾者应禁食含钾高的水果和蔬菜，如：香蕉、橙子、柑、西瓜、桃子、榨菜、冬菇、紫菜、马铃薯、冬笋等。
（3）休息与活动护理：水肿明显伴低蛋白血症时应卧床休息，水肿严重伴呼吸困难者取半卧位休息，加强皮肤护理，以预防褥疮的发生。恢复期可适当活动。
起床或蹲厕所后应慢慢坐起或站立，防止体位性低血压。
（4）用药护理。
①副作用：糖皮质激素（如泼尼松）不良反应多，特别是突然停药后，由于体内皮质激素不足，可使原疾病复发或恶化，称“反跳现象”。应注意观察有无继发感染、上消化道出血、水钠潴留、血压升高、肝功能损害、骨质疏松等。
②用药时间：激素在人体内早上6～8点分泌达到最高峰，这一时间口服可提高疗效，减轻副作用。让患者明确这时间点是口服激素的最佳时间。
③激素的用药主要注意起始用量要足，减撤药要慢，维持用药时间要久。
④激素使用时要注意观察尿量、水肿、血压等情况。应按时、按量服药，不可随意停药或减量，以免引起复发。应选择在饭后服药以免刺激、损害胃黏膜。
⑤免疫抑制剂：最常用为环磷酰胺。使用时要多饮水，注意观察有无肉眼血尿、脱发等。
⑥利尿剂使用后或在多尿期间要注意观察有无电解质紊乱（低血钾、低氯性碱中毒等）、高凝血症、高脂血症、耳毒性等副作用，如精神萎靡、无力、腹胀等，应及时报告医生处理。注意防跌倒，指导起床防跌倒三步曲，即慢慢坐起30s，慢慢移腿床边坐30s，扶床慢慢站起30s，不头晕才开步走。
⑦使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）时要注意血压变化，避免血压降得过低、影响脏器供血。应用血管紧张素转换酶抑制剂，观察有无高血钾，应防止高血钾；观察有无持续性干咳，如有应及时提醒医师换药。
⑧使用血小板解聚药时，注意观察有无出血倾向，监测出凝血时间等。
（5）出院指导。
①预防感染：注意个人卫生，勤换内衣，剪指、趾甲。避免常到公共场所，防止交叉感染。同时注意防止着凉感冒。
②按医嘱坚持正确的服药治疗，让患者明确依从性是治疗肾病综合征的关键。
③定期复查尿常规、肾功能等检查。
④注意尿液、血压的变化。
⑤避免应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含有马兜铃酸中药、非甾体类抗炎药、造影剂等），因可能损伤肾，应避免使用或者慎用。
⑥穿宽松、柔软的衣服，鞋子应宽大，防止擦伤皮肤。
⑦学会观察泡沫尿。
⑧如行肾活检者，避免劳累，3个月内避免腰部负重。
⑨如出现浮肿、发热、尿量减少或其他不适症状，应立即就诊。
（叶佩仪 邓虔玉）