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第三节
慢性肾小球肾炎

1.慢性肾小球肾炎的定义。

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,是由多种不同病因、不同病理类型组成的一组原发性肾小球疾病。临床特点为病程长、发展缓慢,症状可轻可重,多有一个无症状尿检异常期,然后出现不同程度的水肿、蛋白尿、镜下血尿,可伴高血压和(或)氮质血症,及进行性加重的肾功能损害。

2.慢性肾小球肾炎的病因和病理分型?

慢性肾小球肾炎的病因不明,起病前多有上呼吸道感染或其他部位感染,少数慢性肾炎可能是由急性链球菌感染后肾炎演变而来,但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来,而由其他原发性肾小球疾病直接迁延发展而成,起病即属慢性肾炎。根据其病理类型不同,可分为如下几种类型:

①系膜增殖性肾炎:免疫荧光检查可分为IgA沉积为主的系膜增殖性肾炎和非IgA系膜增殖性肾炎。

②膜性肾病。

③局灶节段性肾小球硬化。

④系膜毛细血管性肾小球肾炎。

⑤增生硬化性肾小球肾炎。

3.慢性肾小球肾炎的临床表现有哪些?

慢性肾小球肾炎临床表现呈多样化,早期患者可无明显症状,也可仅表现为尿蛋白增加,尿沉渣红细胞增多,可见管型。有时伴乏力、倦怠、腰酸、食欲不振、水肿时有时无,多为眼睑水肿和(或)下肢凹陷性水肿,一般无体腔积液。肾小球滤过功能及肾小管浓缩稀释功能正常或轻度受损。部分患者可突出表现为持续性中等程度以上的高血压,可出现眼底出血、渗出,甚至视盘水肿。有的患者可表现为大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/24h),甚至呈肾病综合征表现。在非特异性病毒和细菌感染后病情可出现急骤恶化,慢性肾炎患者急性发作时,可出现大量蛋白尿,甚至肉眼血尿,管型增加,水肿加重,高血压和肾功能恶化。经适当处理病情可恢复至原有水平,但部分患者因此导致疾病进展,进入尿毒症阶段。

4.慢性肾小球肾炎的临床分型有哪些?

(1)慢性肾炎普通型:为最常见的一型。患者可有无力、疲倦、腰部酸痛、食欲不振。水肿时有时无,一般不甚严重。常伴轻度到中度高血压。面部虚黄、苍白、眼底动脉变细、有动静脉交叉压迫现象。尿检可见中等度蛋白尿(尿蛋白定量<3.0g/24h),尿沉渣有红细胞和各种管型。肌酐清除率降低,酚红排出减少,尿浓缩功能减退及血肌酐和尿素氮增高,出现氮质血症。可有不同程度的贫血、血沉增快,血浆白蛋白稍低,胆固醇稍高。此型病程缓慢进展,最终可因肾功能衰竭死亡。

(2)慢性肾炎肾病型:为慢性肾炎常见的一型。突出表现为大量蛋白尿(无选择性蛋白尿)。尿蛋白超过3.5g/24h,高度水肿和血浆白蛋白降低,通常低于30g/L,高胆固醇血症,超过250mg/dL。尿沉渣检查,可有红细胞及各种管型。血压正常或中等度持续性增高。肾功能正常或进行性损害,血肌酐和血尿素氮升高,肌酐清除率和酚红排泄均减低。患者可有贫血,血沉明显加快。此型肾炎经适当治疗,病情可以缓解。

(3)慢性肾炎高血压型:除上述一般慢性肾炎共有的表现外,突出表现为持续性中等以上程度的高血压,而且对一般降压药物不甚敏感。常引起严重的眼底出血或絮状渗出,甚至视盘水肿,视力下降。并伴有肾脏损害的表现,尿检有不同程度的蛋白尿及尿沉渣明显异常,此型肾功能恶化较快,预后不良。

5.慢性肾小球肾炎相关检查有哪些?

实验室检查:

(1)尿常规检查:常有轻、中度蛋白尿,同时伴有血尿,红细胞管型,肉眼血尿少见,多为镜下持续性血尿。

(2)血液检查:早期变化不明显,肾功能不全者可见正色素、正细胞性贫血,血沉明显加快,血浆白蛋白降低,血胆固醇轻度增高,血清补体C 3 正常。

(3)肾功能检查。

①内生肌酐清除率和酚红排泄轻度下降,尿浓缩功能减退。

②血清尿素氮和血肌酐早期基本正常,随病情加重血清尿素氮和血肌酐逐步增高,当其高于正常值时,证明有效肾单位已有60%~70%受损害。对肾功能不全,尤其是尿毒症的诊断更有价值。

其他辅助检查:

(1)腹部X线平片:肾脏明显缩小,表面不光滑。

(2)B超:早期双肾正常或缩小,肾皮质变薄或肾内结构紊乱,B超检查可帮助排除先天性肾发育不全,多囊肾和尿路梗阻性疾病。

(3)肾穿刺活检:根据其病理类型不同,可见相应的病理改变。

6.慢性肾小球肾炎的治疗原则有哪些?

治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主,一般采取综合治疗措施,强调休息,避免剧烈运动,限制饮食,预防感染。

(1)限制高蛋白饮食:对肾功能不全患者应及早采用低蛋白饮食,蛋白质摄入量限制在0.6~0.8g/(kg·d),一般提供优质蛋白如蛋、奶、瘦肉等,并加用必需氨基酸。同时适当增加碳水化合物,以达到机体基本需要,防止负氮平衡。对仅有大量蛋白尿,而肾功能正常者,蛋白质摄入量可适当放宽至0.8~1.0g/(kg·d)。在低蛋白饮食同时,应注意限制磷的摄入,补充钙剂注意纠正高磷低钙状态,减轻继发性甲状腺功能亢进。另外,应给予低嘌呤饮食,以减少尿酸的生成和排泄,减轻高尿酸血症。

(2)控制高血压:慢性肾炎进展过程中,健存肾单位处于代偿性高血流动力学状态,全身性高血压可进一步加重病变,导致肾小球进行性损伤。积极地控制高血压可防止肾功能损伤加重。对明显水钠潴留者,利尿药可作首选。若肾功能正常可加噻嗪类药物;对于肾功能差者(肾小球滤过率GFR<25mL/min),应改用襻利尿药,注意预防电解质紊乱,以防加重高脂血症及高凝状态。

7.临床常用的降压药物有哪些?

(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):ACEI具有较好的肾保护作用,该药在降低全身性高血压的同时,还可降低肾小球内压,减轻肾小球高血流动力学,减少尿蛋白,减轻肾小球硬化,从而延缓肾功能恶化。临床常用ACEI有:

①卡托普利(巯甲丙脯氨酸,开博通):一般剂量每次25~50mg,每日3次,饭前服用;儿童每日1mg/kg,最大剂量6mg/kg,分3次口服。

②依那普利(苯脂丙脯酸):该药为不含巯基的ACEI,其用药剂量小,作用强,作用时间长,副作用小。常用剂量为5~10mg,每日1次。

③贝那普利(洛丁新):10mg,每日1次。

④培哚普利(雅士达):4mg,每日1次。

⑤西拉普利(抑平舒):2.5mg,每日1次。应用中应注意副作用,如高血钾、贫血、皮疹、瘙痒、干咳、味觉减退等。

(2)钙离子拮抗药:治疗高血压和延缓肾功能恶化有较为肯定的疗效,ACEI和钙离子拮抗药这两类药物现已作为一线降压药物。钙离子拮抗药具有抑制钙离子内流作用,能直接松弛血管平滑肌,扩张周围小动脉,降低外周血管阻力,从而使全身血压下降,此外,钙离子拮抗药还能减少氧消耗和抗血小板聚集,以达到减轻肾脏损伤及稳定肾功能作用。常选用长效钙离子拮抗剂:

①氨氯地平(络活喜)5~10mg,每日1~2次。

②硝苯地平(拜心通)30~60mg,每日1次。

③尼卡地平(佩尔地平)40mg,每日1~2次。

④尼群地平(nitrendipine)20mg,每日1~2次。

(3)β-受体阻滞剂:对肾素依赖性高血压有较好的疗效。可降低肾素作用,该药降低心排血量而不影响肾血流量和肾小球滤过率。

8.慢性肾小球肾炎的护理要点有哪些?

(1)休息与活动。

①保证充分休息和睡眠,并应有适度的活动。

②对有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染、心力衰竭、肾功能衰竭、急性发作期患者,应限制活动,卧床休息,以利于增加肾血流量和尿量,减少尿蛋白,改善肾功能。病情减轻后可适当增加活动量,但应避免劳累。

(2)饮食护理。

①一般情况下不必限制饮食,若肾功能减退应给予优质低蛋白低磷饮食,0.6~0.8g/(kg·d),其中60%以上为优质蛋白,以动物蛋白为佳,如瘦肉、鸡蛋白、牛奶等。限盐3~4g/d,避免食用腌制品等含钠盐高的食物,可使用代盐调味。低蛋白饮食时,适当增加碳水化合物和脂肪在饮食热量中的比例,以满足机体生理代谢所需要的热量,避免发生负氮平衡,并控制磷的摄入。

②同时注意补充多种维生素及锌,因锌有刺激食欲的作用。

(3)皮肤护理。

①水肿患者长期卧床应防止压疮,每2h翻身1次,避免局部长期受压。抬高水肿部位减轻水肿加重。

②协助翻身时防止拖、拉、推等动作,保持床单位整洁,避免造成皮肤破损。

③用50%乙醇按摩受压部位,或用温水毛巾湿敷体表水肿部位。必要时使用气垫床或水垫缓解水肿部位受压。

④尽量减少各种注射和穿刺。必须穿刺时应提高穿刺命中率,减少穿刺次数。

(4)心理护理:慢性肾炎病程较长,易反复发作,护士应关心体贴患者,鼓励其树立与疾病做斗争的信心,密切配合治疗,战胜疾病。

(5)病情观察。

①密切观察血压变化,因高血压可加剧肾功能的恶化。

②准确记录24h出入量,监测尿量、体重和腹围,观察水肿的消长情况。

③注意患者有无胸闷、气急及腹胀等胸、腹腔积液的征象。

④监测患者尿量及肾功能变化,及时发现肾功能衰竭。警惕电解质紊乱的发生,密切观察患者有否乏力、腹胀、精神疲倦等低钾、低钠表现。

(6)药物护理。

①降压药:服用降压药时应按医嘱剂量,并防止体位性低血压,尤以α受体阻滞剂哌唑嗪为著,应以小剂量逐步增加。应用血管紧张剂抑制剂,应防止高血钾,观察有无持续性干咳,如有应及时提醒医师换药。

②利尿药:观察尿量、电解质、水肿消退情况,体重变化,防范高凝状态的出现和高脂血症。要定期进行血常规、尿常规、血脂、空腹血糖及心电等项目的检查。

③应用糖皮质激素时不可随意停药或加减量,清晨餐后顿服、同服护胃药物及钙片,注意观察有否上消化道出血、水钠潴留、血压升高及骨质疏松的发生。观察血糖变化,预防糖尿病。

④免疫抑制剂宜空腹服用,注意观察有无继发感染,定期进行肝肾功能及血药浓度监测。

⑤应用抗血小板聚集药时,应注意观察有无出血倾向,监测出血时间、凝血时间等。

9.慢性肾小球肾炎的健康指导。

一旦明确诊断慢性肾小球肾炎,应积极进行治疗和预防,防止肾功能进行性恶化,尽量延缓患者进入必须接受肾脏替代治疗的阶段:

(1)避免感染、劳累等加重病情的因素。

(2)严格控制饮食,保证充足营养。

(3)积极控制和治疗并发症。

(4)慎用或免用肾毒性和易诱发肾损伤的药物。

(5)使用中医药治疗,根据患者病情,辨证论治,立法方药,用传统的中医疗法延缓肾功能衰竭的进展。

(王利平 邝惠冰) pJswsM2mehEz8+hp/p1RALYRdKj/a3gDuJsDJv4Cv2gFmSeSiz1fClM++zCRUzwA

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