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慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是由多种不同病因、不同病理类型组成的一组原发性肾小球疾病。临床特点为病程长、发展缓慢，症状可轻可重，多有一个无症状尿检异常期，然后出现不同程度的水肿、蛋白尿、镜下血尿，可伴高血压和（或）氮质血症，及进行性加重的肾功能损害。
慢性肾小球肾炎的病因不明，起病前多有上呼吸道感染或其他部位感染，少数慢性肾炎可能是由急性链球菌感染后肾炎演变而来，但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来，而由其他原发性肾小球疾病直接迁延发展而成，起病即属慢性肾炎。根据其病理类型不同，可分为如下几种类型：
①系膜增殖性肾炎：免疫荧光检查可分为IgA沉积为主的系膜增殖性肾炎和非IgA系膜增殖性肾炎。
②膜性肾病。
③局灶节段性肾小球硬化。
④系膜毛细血管性肾小球肾炎。
⑤增生硬化性肾小球肾炎。
慢性肾小球肾炎临床表现呈多样化，早期患者可无明显症状，也可仅表现为尿蛋白增加，尿沉渣红细胞增多，可见管型。有时伴乏力、倦怠、腰酸、食欲不振、水肿时有时无，多为眼睑水肿和（或）下肢凹陷性水肿，一般无体腔积液。肾小球滤过功能及肾小管浓缩稀释功能正常或轻度受损。部分患者可突出表现为持续性中等程度以上的高血压，可出现眼底出血、渗出，甚至视盘水肿。有的患者可表现为大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/24h），甚至呈肾病综合征表现。在非特异性病毒和细菌感染后病情可出现急骤恶化，慢性肾炎患者急性发作时，可出现大量蛋白尿，甚至肉眼血尿，管型增加，水肿加重，高血压和肾功能恶化。经适当处理病情可恢复至原有水平，但部分患者因此导致疾病进展，进入尿毒症阶段。
（1）慢性肾炎普通型：为最常见的一型。患者可有无力、疲倦、腰部酸痛、食欲不振。水肿时有时无，一般不甚严重。常伴轻度到中度高血压。面部虚黄、苍白、眼底动脉变细、有动静脉交叉压迫现象。尿检可见中等度蛋白尿（尿蛋白定量＜3.0g/24h），尿沉渣有红细胞和各种管型。肌酐清除率降低，酚红排出减少，尿浓缩功能减退及血肌酐和尿素氮增高，出现氮质血症。可有不同程度的贫血、血沉增快，血浆白蛋白稍低，胆固醇稍高。此型病程缓慢进展，最终可因肾功能衰竭死亡。
（2）慢性肾炎肾病型：为慢性肾炎常见的一型。突出表现为大量蛋白尿（无选择性蛋白尿）。尿蛋白超过3.5g/24h，高度水肿和血浆白蛋白降低，通常低于30g/L，高胆固醇血症，超过250mg/dL。尿沉渣检查，可有红细胞及各种管型。血压正常或中等度持续性增高。肾功能正常或进行性损害，血肌酐和血尿素氮升高，肌酐清除率和酚红排泄均减低。患者可有贫血，血沉明显加快。此型肾炎经适当治疗，病情可以缓解。
（3）慢性肾炎高血压型：除上述一般慢性肾炎共有的表现外，突出表现为持续性中等以上程度的高血压，而且对一般降压药物不甚敏感。常引起严重的眼底出血或絮状渗出，甚至视盘水肿，视力下降。并伴有肾脏损害的表现，尿检有不同程度的蛋白尿及尿沉渣明显异常，此型肾功能恶化较快，预后不良。
实验室检查：
（1）尿常规检查：常有轻、中度蛋白尿，同时伴有血尿，红细胞管型，肉眼血尿少见，多为镜下持续性血尿。
（2）血液检查：早期变化不明显，肾功能不全者可见正色素、正细胞性贫血，血沉明显加快，血浆白蛋白降低，血胆固醇轻度增高，血清补体C 3 正常。
（3）肾功能检查。
①内生肌酐清除率和酚红排泄轻度下降，尿浓缩功能减退。
②血清尿素氮和血肌酐早期基本正常，随病情加重血清尿素氮和血肌酐逐步增高，当其高于正常值时，证明有效肾单位已有60%～70%受损害。对肾功能不全，尤其是尿毒症的诊断更有价值。
其他辅助检查：
（1）腹部X线平片：肾脏明显缩小，表面不光滑。
（2）B超：早期双肾正常或缩小，肾皮质变薄或肾内结构紊乱，B超检查可帮助排除先天性肾发育不全，多囊肾和尿路梗阻性疾病。
（3）肾穿刺活检：根据其病理类型不同，可见相应的病理改变。
治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主，一般采取综合治疗措施，强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防感染。
（1）限制高蛋白饮食：对肾功能不全患者应及早采用低蛋白饮食，蛋白质摄入量限制在0.6～0.8g/（kg·d），一般提供优质蛋白如蛋、奶、瘦肉等，并加用必需氨基酸。同时适当增加碳水化合物，以达到机体基本需要，防止负氮平衡。对仅有大量蛋白尿，而肾功能正常者，蛋白质摄入量可适当放宽至0.8～1.0g/（kg·d）。在低蛋白饮食同时，应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态，减轻继发性甲状腺功能亢进。另外，应给予低嘌呤饮食，以减少尿酸的生成和排泄，减轻高尿酸血症。
（2）控制高血压：慢性肾炎进展过程中，健存肾单位处于代偿性高血流动力学状态，全身性高血压可进一步加重病变，导致肾小球进行性损伤。积极地控制高血压可防止肾功能损伤加重。对明显水钠潴留者，利尿药可作首选。若肾功能正常可加噻嗪类药物；对于肾功能差者（肾小球滤过率GFR＜25mL/min），应改用襻利尿药，注意预防电解质紊乱，以防加重高脂血症及高凝状态。
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI具有较好的肾保护作用，该药在降低全身性高血压的同时，还可降低肾小球内压，减轻肾小球高血流动力学，减少尿蛋白，减轻肾小球硬化，从而延缓肾功能恶化。临床常用ACEI有：
①卡托普利（巯甲丙脯氨酸，开博通）：一般剂量每次25～50mg，每日3次，饭前服用；儿童每日1mg/kg，最大剂量6mg/kg，分3次口服。
②依那普利（苯脂丙脯酸）：该药为不含巯基的ACEI，其用药剂量小，作用强，作用时间长，副作用小。常用剂量为5～10mg，每日1次。
③贝那普利（洛丁新）：10mg，每日1次。
④培哚普利（雅士达）：4mg，每日1次。
⑤西拉普利（抑平舒）：2.5mg，每日1次。应用中应注意副作用，如高血钾、贫血、皮疹、瘙痒、干咳、味觉减退等。
（2）钙离子拮抗药：治疗高血压和延缓肾功能恶化有较为肯定的疗效，ACEI和钙离子拮抗药这两类药物现已作为一线降压药物。钙离子拮抗药具有抑制钙离子内流作用，能直接松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，从而使全身血压下降，此外，钙离子拮抗药还能减少氧消耗和抗血小板聚集，以达到减轻肾脏损伤及稳定肾功能作用。常选用长效钙离子拮抗剂：
①氨氯地平（络活喜）5～10mg，每日1～2次。
②硝苯地平（拜心通）30～60mg，每日1次。
③尼卡地平（佩尔地平）40mg，每日1～2次。
④尼群地平（nitrendipine）20mg，每日1～2次。
（3）β-受体阻滞剂：对肾素依赖性高血压有较好的疗效。可降低肾素作用，该药降低心排血量而不影响肾血流量和肾小球滤过率。
（1）休息与活动。
①保证充分休息和睡眠，并应有适度的活动。
②对有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染、心力衰竭、肾功能衰竭、急性发作期患者，应限制活动，卧床休息，以利于增加肾血流量和尿量，减少尿蛋白，改善肾功能。病情减轻后可适当增加活动量，但应避免劳累。
（2）饮食护理。
①一般情况下不必限制饮食，若肾功能减退应给予优质低蛋白低磷饮食，0.6～0.8g/（kg·d），其中60%以上为优质蛋白，以动物蛋白为佳，如瘦肉、鸡蛋白、牛奶等。限盐3～4g/d，避免食用腌制品等含钠盐高的食物，可使用代盐调味。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪在饮食热量中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡，并控制磷的摄入。
②同时注意补充多种维生素及锌，因锌有刺激食欲的作用。
（3）皮肤护理。
①水肿患者长期卧床应防止压疮，每2h翻身1次，避免局部长期受压。抬高水肿部位减轻水肿加重。
②协助翻身时防止拖、拉、推等动作，保持床单位整洁，避免造成皮肤破损。
③用50％乙醇按摩受压部位，或用温水毛巾湿敷体表水肿部位。必要时使用气垫床或水垫缓解水肿部位受压。
④尽量减少各种注射和穿刺。必须穿刺时应提高穿刺命中率，减少穿刺次数。
（4）心理护理：慢性肾炎病程较长，易反复发作，护士应关心体贴患者，鼓励其树立与疾病做斗争的信心，密切配合治疗，战胜疾病。
（5）病情观察。
①密切观察血压变化，因高血压可加剧肾功能的恶化。
②准确记录24h出入量，监测尿量、体重和腹围，观察水肿的消长情况。
③注意患者有无胸闷、气急及腹胀等胸、腹腔积液的征象。
④监测患者尿量及肾功能变化，及时发现肾功能衰竭。警惕电解质紊乱的发生，密切观察患者有否乏力、腹胀、精神疲倦等低钾、低钠表现。
（6）药物护理。
①降压药：服用降压药时应按医嘱剂量，并防止体位性低血压，尤以α受体阻滞剂哌唑嗪为著，应以小剂量逐步增加。应用血管紧张剂抑制剂，应防止高血钾，观察有无持续性干咳，如有应及时提醒医师换药。
②利尿药：观察尿量、电解质、水肿消退情况，体重变化，防范高凝状态的出现和高脂血症。要定期进行血常规、尿常规、血脂、空腹血糖及心电等项目的检查。
③应用糖皮质激素时不可随意停药或加减量，清晨餐后顿服、同服护胃药物及钙片，注意观察有否上消化道出血、水钠潴留、血压升高及骨质疏松的发生。观察血糖变化，预防糖尿病。
④免疫抑制剂宜空腹服用，注意观察有无继发感染，定期进行肝肾功能及血药浓度监测。
⑤应用抗血小板聚集药时，应注意观察有无出血倾向，监测出血时间、凝血时间等。
一旦明确诊断慢性肾小球肾炎，应积极进行治疗和预防，防止肾功能进行性恶化，尽量延缓患者进入必须接受肾脏替代治疗的阶段：
（1）避免感染、劳累等加重病情的因素。
（2）严格控制饮食，保证充足营养。
（3）积极控制和治疗并发症。
（4）慎用或免用肾毒性和易诱发肾损伤的药物。
（5）使用中医药治疗，根据患者病情，辨证论治，立法方药，用传统的中医疗法延缓肾功能衰竭的进展。
（王利平 邝惠冰）