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很多患者在拿到尿常规的化验单时，常常对PRO+、PRO++、PRO+++或PRO++++产生疑问。PRO是蛋白（protein）的缩写，尿中PRO有加号就是蛋白尿。初步检查出蛋白尿异常的患者一定会疑惑，什么是蛋白尿呢？
蛋白尿是泌尿系统疾病最常见的临床表现和最早能检测到的指标之一。人体的肾脏就像一个滤器，肾小球毛细血管壁就好像布满网眼的筛子。正常情况下，网眼只可以筛过小分子蛋白质，其中98％在肾小管被吸收回体内，剩余的蛋白质与肾小管及其他尿路上皮细胞分泌的少量黏蛋白一起排出，所以正常人尿中是含有少量蛋白质的，24h尿中蛋白质的含量为40～80mg，最多不超过150mg。由于量少，尿常规的蛋白定性就呈阴性。当尿中的蛋白超过正常的上限（即大于150mg）时，尿常规的蛋白定性试验就呈阳性反应，即蛋白尿。
蛋白尿的出现是肾脏实质性损害的信号。
蛋白尿是慢性肾病的典型症状，蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。肾小球毛细血管由3层结构组成，由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层。由于这3层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷，所以肾小球毛细血管的屏障功能可以分为两种。
（1）机械屏障：肾小球滤过屏障从里向外由3层构成：
①内层是毛细血管的内皮细胞。内皮细胞上有许多直径5～10nm的小孔，水、各种溶质以及大分子蛋白质可以自由通过；但可以阻止血细胞通过，起到血细胞屏障的作用。
②中层是非细胞性的基底膜，呈微纤维网状结构。血浆中较大分子物质，如蛋白质不能通过基底膜。基底膜是肾小球防止大分子蛋白质滤过的主要屏障。
③外层是肾小球的上皮细胞。上皮细胞具有足突，相互交错的足突之间形成裂隙。裂隙上有一层滤过裂隙隔膜，膜上有直径4～14nm的孔，它可以阻止由内、中两层滤出的大分子蛋白质通过，是滤过的最后一道屏障。内皮细胞、基底膜和上皮细胞共同构成了肾小球滤过膜。滤过膜上大小不同的滤过孔道，只能使小分子物质容易通过，而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道，一般来说，有效半径小于1.8nm的物质，都可以被完全滤过。有效半径大于3.6nm的大分子物质，则几乎完全不能滤过。
（2）电荷屏障：滤过膜各层含有许多带负电荷的物质，所以滤过膜的通透性还决定于被滤过物质所带的电荷。这些带负电荷的物质排斥带负电荷的血浆蛋白，限制它们的滤过。虽然血浆白蛋白有效半径为3.5nm，但由于其带负电荷，因此，难以通过滤过膜。
当各种病理损伤作用于肾脏时，会导致受损肾脏局部微循环障碍，促使肾脏组织缺血、缺氧。由于缺血、缺氧损伤了肾小球毛细血管内皮细胞。肾小球毛细血管内皮细胞一旦受损，就会吸引血循环中的炎性细胞浸润，并释放出致病的炎性介质，此时的病理损伤会造成受损肾脏的炎症反应。肾脏处于病理状态，肾小球基底膜会发生一系列改变：其滤过孔增大或闭锁、基底膜断裂，电荷屏障损伤，肾脏通透性增强，滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，都会导致带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加。故此期在临床上形成蛋白尿。
蛋白尿是肾脏病的一大典型症状，也是肾脏损害的严重信号。但是肾病的轻重程度不能用蛋白尿的多少来衡量。轻度慢性肾病患者尿蛋白漏出少不一定说明肾脏病理损伤轻；大量蛋白尿也不能说明肾病病理损伤严重。如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎，肾脏病变轻微，但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。相反，一些局灶节段硬化性肾炎及新月体性肾炎，其病理损害严重，但每日尿蛋白量可能只有几克。
治疗效果的好坏，主要取决于肾脏病理类型、损害的情况及肾功能情况。当肾病患者出现大量蛋白尿时，不必过分恐慌；当少量蛋白尿出现时，也不能过分忽视病情的严重性，最好及时确诊病情，制定相应的治疗蛋白尿的方案。
蛋白尿的成因分为肾性和非肾性。
（1）肾性蛋白尿。
①肾小球性蛋白尿：因各种原因所致肾小球毛细血管壁损伤，使负电荷减少或丧失，导致肾小球通透性增高。较多的血浆蛋白滤过后，超出了肾小管重吸收能力，导致蛋白尿。见于急性肾小球肾炎、各型慢性肾小球肾炎、IgA肾炎、隐匿性肾炎。继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、肾动脉硬化等。代谢性疾患见于痛风肾。剧烈运动、长途行军、高温环境、发烧、严寒环境、精神紧张、充血性心力衰竭等也可出现蛋白尿。
②肾小管性蛋白尿：肾小管发生病变或肾小管功能缺陷时，导致肾小管对正常滤过的蛋白的重吸收障碍，尿中的分子量小于20 000d的小分子蛋白质排泄增加，即称为肾小管性蛋白尿。肾小管性蛋白尿最常见于各种原因引起的间质性肾炎、肾静脉血栓形成、肾动脉栓塞、重金属盐类中毒等。
③下尿路蛋白质混入尿液引起蛋白尿：见于泌尿系统感染、泌尿道上皮细胞脱落和泌尿道分泌黏蛋白。
（2）非肾性蛋白尿。
①体液性蛋白尿：又称溢出性蛋白尿，多见于多发性骨髓瘤。患者尿液加热到40℃时混浊，60℃时凝固，达100℃时溶解。
②组织性蛋白尿：如恶性肿瘤尿中出现蛋白，病毒感染产生的宿主蛋白等。
（3）其他。剧烈运动出现微量蛋白尿，发热出现蛋白尿，心力衰竭肾瘀血引起蛋白尿，药物中毒引起蛋白尿，因有明确的病史和相应的体格检查，一般诊断不困难。
能引起蛋白尿的疾病很多，一般根据病史、体检及实验室检查等资料，进行综合分析，才能得到结论。
（1）伴有水肿、高血压、血尿的蛋白尿：多为原发性或继发性肾小球疾病，后者常存在各种继发性疾病的特殊临床表现，如大量蛋白尿（＞ 3.5g／24h）伴有低蛋白血症、浮肿或高脂血症，则为肾病综合征。
（2）伴有高血压或其他器官动脉硬化表现的蛋白尿：多为肾小动脉硬化性肾病。
（3）伴有尿路刺激症状、脓尿、菌尿的蛋白尿：多为尿路感染所致。
（4）有特殊用药史的少量蛋白尿：多为药物引起肾小管-间质性肾炎所致。
（5）伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸盐尿的蛋白尿：考虑为先天性肾小管疾病如Fanconi综合征所致。
（6）肾区接受过放射治疗后出现的蛋白尿：应考虑放射性肾炎。
（7）若伴有不可解释的肾功能衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛，尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主，尿本周氏蛋白阳性，则考虑为多发性骨髓瘤。
（8）溶血性贫血出现血红蛋白尿；多发性肌炎或广泛挤压伤后出现肌红蛋白尿，一般较易确诊。
（9）罕见的遗传性肾炎：有家族史，多伴有神经性耳聋和眼部异常，可助诊断。
假性蛋白尿是由于某些原因造成尿常规检查蛋白质一项呈阳性反应，一般出现于下面几种情况：
（1）尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，尿常规蛋白定性可呈阳性反应。这种尿的沉渣中可见到多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞，而无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性试验蛋白含量会明显减少甚至转为阴性。
（2）尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助于区别。
（3）尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎症分泌物等，尿蛋白反应可呈阳性。此情况，患者有下尿路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等，可作区别。
（4）淋巴尿，含蛋白较少，不一定呈乳糜状。
（5）有些药物如利福平等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。
蛋白尿可分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。
选择性蛋白尿：指蛋白质电泳特点是以分子量较小的蛋白质为主，如白蛋白、α1球蛋白、转铁蛋白及γ球蛋白。分子量较大的蛋白质，如α2球蛋白、纤维蛋白原、β脂蛋白等含量较少。微小病变型肾病、轻度系膜增殖性肾炎、部分膜性肾病和早期病变的膜性增殖性肾炎及局灶节段性硬化性肾炎患者，多呈现选择性蛋白尿，表明肾小球滤过膜的损害较轻。
非选择性蛋白尿：指蛋白质电泳特点是大分子和小分子蛋白质同时出现，表明肾小球滤过膜的损害比较严重。
大量临床资料表明，肾病综合征和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化、膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、IgA肾病、糖尿病肾病和慢性肾移植排异反应中，蛋白尿是肾脏病进展和病死率增加的决定因素。
持续性蛋白尿往往意味着肾脏的实质性损害，数年后会进展到肾功能衰竭。当蛋白尿由多变少时，既可反映肾脏病变有所改善，也可能是由于大部分肾小球纤维化，滤过的蛋白质减少，肾功能日趋恶化，病情加重的表现。
判断肾脏疾病损害的轻重，不能只凭蛋白尿来衡量，要综合尿蛋白的量和持续时间来全面考虑，还要结合全身情况及肾功能检查来确定。
正常人每天滤过的原尿达180L之多，但经过肾小管重吸收、分泌，最后浓缩排出的仅有1.5L左右。其中含蛋白为40～100mg，用尿蛋白定性试验是测不出来的。
蛋白尿并非都是疾病状态，有功能性蛋白尿和病理性蛋白尿之分。功能性蛋白尿也称生理性蛋白尿，是指出现于健康人的暂时性蛋白尿。多见于青年人，在剧烈运动、发热、高温、受寒、精神紧张等因素影响下，肾血管痉挛或充血，导致肾小球滤过膜通透性增强而使蛋白大量“漏网”。正常孕妇尿中蛋白可轻度增加，这与体位和肾流量加大、肾小球滤过率增加有关。功能性蛋白尿在诱因解除后蛋白尿会自行消失。故又称可逆性蛋白尿或一过性蛋白尿。
生活中，有些人由于身体的活动变化可能会出现蛋白尿，即在站立和活动时出现蛋白尿（尿蛋白定性试验呈阳性），静卧休息时消失（尿蛋白定性试验呈阴性）。其特点是蛋白尿的出现与体位有关，如长期站立行走、脊柱前凸等。体位性蛋白尿是由于肾静脉扭曲或前凸的脊柱压迫左肾静脉引起暂时的循环障碍所致，卧位1h尿蛋白消失或减少。疑有体位性蛋白尿时分别测清晨起床前和起床后尿中蛋白量，可出现显著差别，脊柱前凸引起者，嘱患者背靠墙直立10min后观察，若尿蛋白出现，可确立诊断。其特点是夜尿蛋白定性为阴性，起床活动后若干时间后可出现蛋白尿，再平卧时又转为阴性。
实际上，体位性蛋白尿的确诊很困难，需要比较全面的检查，除外原发与继发性肾脏病后才可确定。诊断体位性蛋白尿应慎重，需长时间随访，一般观察5年以上病情无变化，肾功能持续正常方可诊断。如果诊断依据不足，盲目确诊为体位性蛋白尿，很可能延误病情。
体位性蛋白尿只是一种临床表现，而不是一种独立的疾病。它的出现可能是生理性的，也可能是病理性的。有些人，或源于生长发育期，或因为身体解剖因素，可能会出现体位性蛋白尿。若的确是生理性体位性蛋白尿，蛋白尿可以自然消失，也有可能持续较长时间不消失，一般无明显的肾实质病变，对肾功能也不会造成明显的损害。若曾患过急性肾炎或肾盂肾炎，患者在恢复期中，也可出现体位性蛋白尿。另外有些人可能有轻微肾脏病，因症状较轻，有时也会出现体位性蛋白尿。这两种人，如果忽视定期随访和检查，很容易延误治疗，部分患者还会逐渐发展为肾功能不全。因此，体位性蛋白尿必须进一步详细检查或追踪复查才能定论，确诊时一定要慎重。
运动性蛋白尿属暂时性、良性的蛋白尿，这种蛋白尿通常发生于运动后，剧烈的体力劳动或大量运动，可使健康人的尿蛋白排泄增加，影响了肾小管对蛋白质重吸收的能力，这种现象，临床上谓之运动性蛋白尿。
运动性蛋白尿多见于青少年，休息后可迅速消失。蛋白尿的程度与运动量、运动的强度及持续时间有密切关系。运动性蛋白尿并不反映肾脏有实质性病变，因此，只要排除了其他原因，运动性蛋白尿也可以不必担心。
溢出性蛋白尿是当肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均正常，但由于血浆中含有大量小分子蛋白质，它们由肾小球滤过超过了肾小管的重吸收能力所致的蛋白尿。
多发性骨髓瘤时血浆中有大量轻链免疫球蛋白从尿中排出称凝溶蛋白或称本周蛋白。其特性为尿液加温至40～60℃蛋白开始凝固，再继续加温至沸点，此时已凝固的蛋白又能再溶解；再冷却至60℃以下时又出现凝固。尿本周蛋白是诊断多发性骨髓瘤最常用的方法，拍片可发现骨质破坏（多在颅骨、肋骨和脊柱等），骨髓检查可找到大量骨髓瘤细胞。
（1）查病史：如水肿史、高血压发生情况、糖尿病史、过敏性紫癜史、损伤肾脏药物使用史、重金属盐类中毒史、结缔组织疾病史、代谢疾病和痛风发作史。
（2）查体：注意水肿及浆膜腔积液情况，骨骼关节检查，贫血程度及心、肝、肾体征检查。眼底检查，急性肾炎眼底正常或轻度血管痉挛，慢性肾炎眼底动脉硬化，出血、渗出等，糖尿病肾病常常出现糖尿病眼底。
（3）实验室检查：尿蛋白检查可分定性、定量检查和特殊检查。
①定性检查：最好是晨尿，晨尿最浓，且可排除体位性蛋白尿。尿常规的蛋白一项是定性检查，定性检查只是筛选检查，每日尿量2 000mL定性为“＋”的尿蛋白量比尿量400mL定性为“＋”的尿蛋白量多，因此定性检查不作为准确的尿蛋白含量指标。对肾脏疾病的诊断、病情的观察、疗效的判定均应以尿蛋白定量检查为宜。
②尿蛋白定量检查：行24h时尿蛋白定量检查，1g以上的蛋白尿需要进一步完善检查，必要时行肾穿刺明确诊断。
③尿蛋白特殊检查：根据蛋白尿中是否存在较大量大分子蛋白的尿蛋白电泳可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。
尿蛋白的治疗常用以下4类药物：
（1）激素：最常用的激素类为泼尼松、甲泼尼龙。
（2）细胞毒类药物：常用的为环磷酰胺、环孢素A、来氟米特、普乐可复等。
（3）血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：贝那普利、氯沙坦等。
（4）中药类：雷公藤制剂，丹参等。
很多的肾炎患者都问过一个相同的问题，就是在出现了蛋白尿之后，明明血压是正常的，但医生给他开的药里包括降压药。这些降压药有的是血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、贝那普利、依那普利等；有的是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦、厄贝沙坦等。
其实，这两类不仅是降压药，它们对肾脏还发挥着以下作用：
（1）明显扩张肾小球动脉特别是肾小球出球动脉，减轻肾小球内压力，减少肾小球毛细血管对蛋白尿的通透性从而减轻蛋白尿。
（2）阻断肾脏细胞纤维增生及细胞肥大增生，减少细胞外基质沉积，抑制间质炎症细胞的反应。
（3）抑制交感神经活性、抑制内皮素、改善糖脂肪代谢紊乱等作用。所以让有蛋白尿的慢性肾病患者服用降压药主要是通过以上几个方面的作用来降低蛋白尿，保护肾功能，延缓肾功能的进一步恶化。血压正常的慢性肾病患者，在治疗剂量时口服这类降压药是不会引起低血压的，慢性肾病患者在服用这类制剂时，一定要在肾科医生的指导下服用，并严密监测血钾、肾功能、肌酐清除率、肾小球滤过率的变化，随时调整用药剂量，以便达到最佳的治疗效果并将药物副作用降到最低。
肾炎患者出现大量蛋白尿，可以通过饮食来补充蛋白，认为肾炎患者不能吃含蛋白质食物的观点是错误的，片面的。
蛋白质的摄入原则是什么呢？肾病综合征患者，尿中丢失大量蛋白质，如肾功能正常者，主张进食高蛋白质饮食，以纠正低蛋白血症，减轻水肿及改善或增强机体抵抗力。如果出现氮质血症，或早期肾功能不全时，则应限制蛋白质的摄入量。否则会加速肾功能恶化。总之，不同的病情，应采用不同的饮食食谱。
（1）加强心理和生活的护理，向患者介绍与蛋白尿相关的医学知识，使患者对蛋白尿产生的原因、治疗护理方法有初步的了解，以便于配合治疗、护理和自我病情观察。有蛋白尿的患者一般都需要休息，减轻肾脏的负担，改善肾脏功能，减轻蛋白尿症状。良好的生活护理是保证患者休息的重要前提。
（2）注意观察血压的变化，有蛋白尿的患者由于低蛋白血症而导致血容量降低和低钠血症，容易出现体位性低血压甚至晕厥。因此，要嘱咐患者不要随意活动，并定时监测血压，以监测血压情况。
（3）饮食护理指导，患者饮食中的蛋白供给量要根据肾功能状况来定。一般来说，由于蛋白从尿中排泄使蛋白丢失，血浆白蛋白减少。因此，在肾功能情况尚可的前提下应适当增加蛋白质的摄入量，并保证充足的热量供给。若患者的肾功能差甚至出现尿毒症时则要采用低蛋白饮食，且所供给的蛋白都应是优质蛋白，如：牛奶、瘦肉等。蛋白质的摄入量应控制在0.6～0.8g/（kg·d）。尿毒症患者，在透析治疗期间，尤其是进行腹膜透析时，进食蛋白质的量应增加，控制在1.2～1.5g/（kg·d）。
（4）定期进行尿蛋白的检查，一般每周做两次尿常规、一次尿比重和24h尿蛋白定量检查。
糖尿病肾病的早期，尿常规并不能检出蛋白阳性，只有做尿微量白蛋白检测才能发现微量白蛋白尿。因此，当出现尿蛋白阳性时已不是早期糖尿病肾病了，如再得不到及时有效的治疗，会发展为大量蛋白尿和渐进性肾功能损害，进入尿毒症阶段就只能依靠血液透析或腹膜透析来延续生命。
因此，糖尿病肾病的筛查是十分重要的。一般情况下，发现患有1型糖尿病5年后，就应该进行微量白蛋白尿和肌酐比值的检测；而一经发现患有2型糖尿病，就应随时进行以上两项的检测，一经发现异常，马上给予干预治疗，避免延误糖尿病肾病的早期治疗。
（胡丽萍 钟晓红 李晶）